Mẫu bản xác nhận nguồn gốc nhà, đất (Mẫu số 03 - Nghị quyết 10/2026/NQ-HĐND của Đà Nẵng)
Mẫu số 03. Bản xác nhận nguồn gốc nhà, đất
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC NHÀ, ĐẤT
Dự án: ………………….……(1)……………………… ………
Hồ sơ số:…....……….....…
Hôm nay, vào lúc …… giờ ……. ngày ……. tháng ……. năm ……, tại số nhà: ……..…., đường: …..…..……..………, tổ (thôn, khối phố):…….…, xã (phường, đặc khu) …. ..……, thành phố Đà Nẵng, chúng tôi gồm có:
1. Tổ công tác kiểm định thuộc ……………….. (2)
Ông (bà):………………………………… Chức vụ: ……………….
Ông (bà):………………………………… Chức vụ: ……………….
Ông (bà):………………………………… Chức vụ: ……………….
2. Đại diện Ủy ban nhân dân xã (phường, đặc khu) ………(3)
Ông (bà):………………………………… Chức vụ: Cán bộ địa chính
3. Người có đất, tài sản trên đất hoặc người đại diện theo quy định pháp luật
3.1. Họ và tên (4): ............................................................................................
Giấy tờ nhân thân/pháp nhân (5):……………….….…………………………
Địa chỉ (6): .......................................................................................................
Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….
- Họ và tên (4): .................................................................................................
Giấy tờ nhân thân/pháp nhân (5):……………….….…………………………
Địa chỉ (6): .......................................................................................................
Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….
- Có thửa đất số..… tờ bản đồ …... loại đất sử dụng theo hiện trạng…..……
Diện tích sử dụng……..…m2, diện tích trong ranh giới dự án ………….m2
3.2. Người đại diện hoặc được ủy quyền (4): ………….……………………
Giấy tờ nhân thân/pháp nhân (5):……………….….…………………………
Địa chỉ (6): .......................................................................................................
Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….
Giấy ủy quyền được:…………………… (7) chứng thực ngày: …....…….…
Cùng tiến hành xác định về tình hình sử dụng nhà, đất và thu nhận các giấy tờ liên quan đến thửa đất trong ranh giới dự án như sau:
I. VỀ NGUỒN GỐC SỬ DỤNG NHÀ, ĐẤT (DO NGƯỜI CÓ ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT KÊ KHAI)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai này./.
Đà Nẵng, ngày ... tháng … năm ..….
Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
II. VỀ THU NHẬN CÁC GIẤY TỜ NHÀ, ĐẤT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN THỬA ĐẤT (DO TỔ CÔNG TÁC GHI VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI BẢN CHÍNH CÁC GIẤY TỜ THU NHẬN)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
III. NGUYỆN VỌNG CỦA NGƯỜI CÓ ĐẤT VỀ TÁI ĐỊNH CƯ, CHUYỂN ĐỔI NGHỀ; ĐỀ NGHỊ CỦA TỔ CÔNG TÁC ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Trong thời hạn 05 ngày làm việc (kể từ ngày hôm nay) chủ hộ phải bổ sung các giấy tờ theo đề nghị cho Tổ công tác; Tổ công tác sẽ không chịu trách nhiệm về những thiếu sót có liên quan đến quyền lợi của chủ hộ nếu không nhận được các giấy tờ theo đề nghị trên.
Đà Nẵng, ngày ... tháng … năm ….
Tổ công tác (Ký, ghi rõ họ, tên) |
IV. XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ (PHƯỜNG, ĐẶC KHU) VỀ NGUỒN GỐC NHÀ, ĐẤT VÀ THỜI ĐIỂM SỬ DỤNG CỦA CHỦ HỘ
(Ghi rõ nguồn gốc, thời điểm sử dụng, tình trạng tranh chấp đất đai, tài sản gắn liền với đất, đối tượng được hỗ trợ đào tạo, chuyển đổi nghề và tìm kiếm việc làm khi Nhà nước thu hồi đất và chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự xác nhận này)
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Đà Nẵng, ngày ... tháng … năm ….
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) |
(1) Ghi tên dự án
(2) Ghi tên đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư
(3) Ghi tên xã, phường, đặc khu
(4) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi họ và tên, năm sinh theo giấy tờ nhân thân. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch. Cộng đồng dân cư: Ghi tên của cộng đồng dân cư. Tổ chức: Ghi theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.
(5) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu. Tổ chức: Ghi số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.
(6) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi địa chỉ nơi đăng ký thường trú. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi địa chỉ đăng ký thường trú ở Việt Nam (nếu có). Cộng đồng dân cư: Ghi địa chỉ nơi sinh hoạt chung của cộng đồng. Tổ chức: Ghi địa chỉ trụ sở chính theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.
(7) Ghi tên tổ chức chứng thực ủy quyền
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.