Mẫu số 06 - Quyết định 02/2024/QĐ-UBND của Đà Nẵng
Mẫu số 06
KINH NGHIỆM THỰC HIỆN DỰ ÁN TƯƠNG TỰ (1)
(Địa điểm), ngày ___ tháng ___ năm ___
[Nhà đầu tư/đối tác liệt kê kinh nghiệm thực hiện dự án/gói thầu/hợp đồng tương tự theo yêu cầu của HSMQT]
1. Dự án/gói thầu/hợp đồng số 01: ___ [ghi tên dự án/gói thầu/hợp đồng]
| Tên nhà đầu tư/thành viên liên danh/đối tác cùng thực hiện dự án | |
| 1 | Số hợp đồng: Ngày ký: |
| 2 | Tên dự án/gói thầu/hợp đồng: |
| 3 | Lĩnh vực đầu tư của dự án/gói thầu/hợp đồng: Loại công trình của dự án/gói thầu/hợp đồng: |
| 4 | Tham gia dự án với vai trò: ☐ Nhà đầu tư độc lập ☐ Thành viên liên danh ☐ Nhà thầu xây lắp ☐ Nhà thầu vận hành ☐ Nhà thầu trực tiếp cung cấp hàng hóa/dịch vụ ☐ Tổ chức kinh tế do nhà thầu thành lập để thực hiện dự án |
| 5 | Tên cơ quan có thẩm quyền/đại diện cơ quan có thẩm quyền (đối với dự án); chủ đầu tư/đại diện chủ đầu tư (đối với gói thầu/hợp đồng) Địa chỉ: Tên người liên lạc: Điện thoại: Fax: Email: |
| 6 | Thông tin chi tiết |
| 6.1 | Trường hợp tham gia thực hiện dự án với vai trò là nhà đầu tư góp vốn chủ sở hữu vào dự án hoặc là tổ chức kinh tế do nhà đầu tư thành lập để thực hiện dự án |
| Tổng mức đầu tư (tổng vốn đầu tư): | |
| Quy mô công suất: | |
| Cấp công trình: | |
| Số lượng, chủng loại hàng hóa, dịch vụ được cung cấp: | |
| Tiến độ, chất lượng thực hiện dự án(2): ☐ Đang trong giai đoạn xây dựng, đã nghiệm thu hạng mục công trình ___ [ghi cụ thể số lượng, giá trị hạng mục công trình đã được nghiệm thu hoàn thành]. ☐ Đã nghiệm thu công trình, đủ điều kiện đưa vào khai thác, sử dụng. ☐ Đã nghiệm thu giá trị khối lượng công việc ___ [ghi cụ thể giá trị, tỷ lệ giá trị khối lượng công việc được nghiệm thu theo quy định của pháp luật về xây dựng]. ☐ Đang trong giai đoạn vận hành: ___ [ghi cụ thể thời gian vận hành kể từ ngày dự án, công trình chuyển sang giai đoạn vận hành]. ☐ Đã kết thúc. | |
| Lịch sử tranh chấp, kiện tụng: | |
| Mô tả tóm tắt về các yêu cầu đặc biệt về kỹ thuật/hoạt động vận hành: | |
| 6.2 | Trường hợp tham gia thực hiện dự án/gói thầu/hợp đồng với vai trò nhà thầu: |
| Tổng mức đầu tư (tổng vốn đầu tư): | |
| Quy mô công suất: | |
| Cấp công trình: | |
| Số lượng, chủng loại hàng hóa, dịch vụ được cung cấp: | |
| Phạm vi công việc tham gia thực hiện: [ghi cụ thể số lượng, tên (các) hạng mục công trình] | |
| Giá trị phần công việc tham gia thực hiện: (Giá trị và loại tiền tệ) tương đương . . . VND [ghi cụ thể giá trị từng hạng mục công trình] | |
| Tiến độ, chất lượng thực hiện(3): ☐ Đã nghiệm thu toàn bộ công trình, hạng mục công trình đủ điều kiện đưa vào khai thác, sử dụng. ☐ Đã nghiệm thu công trình, hạng mục công trình: ___ [ghi cụ thể số lượng, giá trị hạng mục công trình đã được nghiệm thu hoàn thành, nêu rõ hạng mục công trình nào đủ điều kiện đưa vào khai thác, sử dụng từng phần theo giai đoạn thi công xây dựng theo quy định của pháp luật về xây dựng]. ☐ Đã nghiệm thu giá trị khối lượng công việc ___ [ghi cụ thể giá trị, tỷ lệ giá trị khối lượng công việc được nghiệm thu theo quy định của pháp luật về xây dựng]. ☐ Đang trong giai đoạn vận hành: ___ [ghi cụ thể thời gian vận hành kể từ ngày dự án, công trình chuyển sang giai đoạn vận hành]. ☐ Đã kết thúc giai đoạn vận hành. | |
| Lịch sử tranh chấp, kiện tụng: |
Mô tả tóm tắt về các yêu cầu đặc biệt về kỹ thuật/hoạt động vận hành:
2. Dự án/gói thầu/hợp đồng số 02: ___ [ghi tên dự án/gói thầu/hợp đồng]
...
Đại diện hợp pháp của nhà đầu tư
[ghi tên, chức danh, ký tên và đóng dấu (nếu có)]
Ghi chú:
(1) CQĐKĐT có thể điều chỉnh, bổ sung yêu cầu kê khai thông tin tại Mẫu này để phù hợp với tiêu chí đánh giá về kinh nghiệm của nhà đầu tư.
(2), (3) Nhà đầu tư cung cấp tài liệu được cấp có thẩm quyền xác nhận công trình, hạng mục công trình được nghiệm thu giai đoạn thi công xây dựng hoặc bộ phận công trình xây dựng theo quy định của pháp luật về xây dựng; xác nhận công trình, hạng mục công trình được nghiệm thu, đủ điều kiện đưa vào khai thác, sử dụng theo quy định của pháp luật về xây dựng hoặc cấp giấy chứng nhận đủ điều kiện kinh doanh hoặc xác nhận đủ điều kiện đưa vào khai thác, sử dụng theo quy định của pháp luật quản lý ngành, lĩnh vực và một hoặc các tài liệu sau:
- Quyết định chấp thuận chủ trương đầu tư hoặc quyết định chấp thuận chủ trương đầu tư đồng thời với chấp thuận nhà đầu tư, giấy chứng nhận đăng ký đầu tư hoặc văn bản tương đương theo quy định của pháp luật về đầu tư tương ứng trong từng thời kỳ.
- Hợp đồng ký kết giữa cơ quan có thẩm quyền và nhà đầu tư (đối với dự án, gói thầu có hợp đồng đã ký kết).
- Văn bản chấp thuận kết quả nghiệm thu hoàn thành công trình, hạng mục công trình hoặc văn bản tương đương của cấp có thẩm quyền theo quy định của pháp luật về xây dựng tương ứng với từng thời kỳ.
Đối với kinh nghiệm vận hành, kinh doanh công trình, nhà đầu tư cung cấp tài liệu được cấp có thẩm quyền xác nhận việc vận hành đáp ứng yêu cầu theo quy định của pháp luật quản lý ngành, lĩnh vực và pháp luật khác có liên quan hoặc văn bản chứng minh giao dịch dân sự đã thực hiện.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.