Mẫu biên bản kiểm đếm đất, nhà, công trình gắn liền với đất (Mẫu số 04 - Nghị quyết 10/2026/NQ-HĐND của Đà Nẵng)

Mẫu số 04. Biên bản kiểm đếm đất, nhà, công trình gắn liền với đất

BIÊN BẢN KIỂM ĐẾM ĐẤT, NHÀ, CÔNG TRÌNH GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

Dự án: ………………………… ⁽¹⁾ ……………………………………

Hồ sơ số:…..……...… Số tờ ………. 

Hôm nay, vào lúc …… giờ …. ngày ……... tháng ……. năm  ..…, tại số nhà: ……..…., tổ (thôn, khối phố):……….…, đường: …..……………, xã (phường, đặc khu) ………..……, thành phố Đà Nẵng.

I. THÀNH PHẦN TỔ KIỂM ĐẾM

Ông (bà): …………………. Chức vụ: ……………… ⁽²⁾

Ông (bà): …………………. Chức vụ: ……………… ⁽²⁾

Ông (bà): …………………. Chức vụ: ……………… ⁽²⁾

Ông (bà): …………………. Đại diện UBND xã (phường, đặc khu)………⁽³⁾

Ông (bà): …………………. Đại diện…………………………….………….

Ông (bà): …………………. Đại diện………………….…………………….

II. ĐẠI DIỆN NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, NGƯỜI SỞ HỮU NHÀ, CÔNG TRÌNH GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Họ và tên người sử dụng đất ⁽⁴⁾: ……………………..…………………...

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽⁵⁾:……………….….…………………………

Địa chỉ ⁽⁶⁾: .......................................................................................................

Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….

2. Họ và tên người sở hữu tài sản ⁽⁴⁾: ………………………………………..

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽⁵⁾:……………….….…………………………

Địa chỉ ⁽⁶⁾: .......................................................................................................

Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….

3. Người đại diện hoặc được ủy quyền ⁽⁴⁾: …………….……………………

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽⁵⁾:……………….….…………………………

Địa chỉ ⁽⁶⁾: .......................................................................................................

Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….

Giấy ủy quyền được:…………………… ⁽⁷⁾ chứng thực ngày: …....…….…

III. NỘI DUNG KIỂM ĐẾM

Sau khi kiểm đếm khối lượng, chúng tôi cùng thống nhất những nội dung sau:

1. Về đất:

- Giấy tờ về QSDĐ…….………..………….. do …..………………. cấp ngày ……./……/……… Số thửa:..…… Tờ bản đồ:..….... Loại đất…………….…….

- Tổng diện tích sử dụng:…....m², Diện tích trong ranh giới dự án:….....m², Diện tích còn lại ngoài ranh giới dự án:… m²

2. Về nhà, công trình, vật kiến trúc (Ghi rõ diện tích, chiều cao ôtơ, kết cấu và kèm theo bản vẽ mặt bằng nhà, công trình giải tỏa)

3. Về chính sách (theo giấy tờ chủ hộ cung cấp)

3.1. Số nhân khẩu: ………. người (thường trú: ……, tạm trú………).

3.2. Gia đình diện chính sách (liệt sỹ, thương binh, có công cách mạng, Bà mẹ VNAH, Anh hùng LLVTND: ………..………………………………………

3.3. Hộ xóa đói, giảm nghèo: ……………………………………….………

3.4. Hộ kinh doanh ……..., Internet………... Điện thoại cố định: …………

3.5. Điện (C/P)………, nước (C/P):……….., Truyền hình cáp………..........

Ranh giới dự án cắt qua đồng hồ điện……, đồng hồ nước……, vào nhà (chính, quán):……………………………………………………………………...

3.6. Các chế độ khác :………………………...………………...……………

Trong thời gian 07 ngày kể từ ngày kiểm đếm, chủ hộ tự đối chiếu, kiểm tra lại. Nếu có những thiếu sót hoặc cần kiến nghị các vấn đề liên quan, chủ hộ có ý kiến bằng văn bản gửi đến ………… ⁽²⁾ để hướng dẫn, giải quyết. Quá thời hạn trên, nếu chủ hộ không có ý kiến gì khác thì ………… ⁽²⁾ sẽ tiến hành các thủ tục theo quy định.

Biên bản lập xong lúc … giờ … phút cùng ngày, đã đọc lại cho các bên nghe, thống nhất những nội dung ghi trong biên bản và ký tên./.                  

(1) Ghi tên dự án

(2) Ghi tên đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư

(3) Ghi tên xã, phường, đặc khu

(4) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi họ và tên, năm sinh theo giấy tờ nhân thân. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch. Cộng đồng dân cư: Ghi tên của cộng đồng dân cư. Tổ chức: Ghi theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(5) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu. Tổ chức: Ghi số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(6) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi địa chỉ nơi đăng ký thường trú. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi địa chỉ đăng ký thường trú ở Việt Nam (nếu có). Cộng đồng dân cư: Ghi địa chỉ nơi sinh hoạt chung của cộng đồng. Tổ chức: Ghi địa chỉ trụ sở chính theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư.

(7) Ghi tên tổ chức chứng thực ủy quyền