Mẫu bản tự kê khai mồ mả (Mẫu số 07 - Nghị quyết 10/2026/NQ-HĐND của Đà Nẵng)
Mẫu số 07. Bản tự kê khai mồ mả
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
BẢN TỰ KÊ KHAI MỒ MẢ
Dự án:…………………………… (1) ………………………………….
Hồ sơ số:…....……….....…
Kính gửi: - UBND xã (phường, đặc khu)………………….. (2)
- ………………………………..………………... (3)
1. Họ và tên (4): …………………………..……………..…………………...
Giấy tờ nhân thân/pháp nhân (5):……………….….…………………………
Địa chỉ (6): .......................................................................................................
Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….
2. Người đại diện hoặc được ủy quyền (4): …………….……………………
Giấy tờ nhân thân/pháp nhân (5):……………….….…………………………
Địa chỉ (6): .......................................................................................................
Điện thoại (nếu có):………..….… Hộp thư điện tử (nếu có):……..…….….
Giấy ủy quyền được:…………………… (7) chứng thực ngày: …....…….…
Tôi là thân nhân của người đã chết có số mộ chôn cất tại:……………...… ………………………………………………..……………..……………...……..
Tôi xin kê khai và chịu trách nhiệm di dời số mộ nằm trong quy hoạch dự án, cụ thể như sau: Tổng cộng…..…mộ (trong đó…....mộ xây; ..….mộ đất; .….mộ líp; …………mộ cải táng).
| STT | Hộ tên người chết | Quan hệ với người kê khai | Loại mộ | Số ghi danh |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| … |
Nguyện vọng:
Tôi xin di dời toàn bộ số mộ thân nhân của tôi về địa điểm (do gia đình tự lo hoặc đề nghị vào nghĩa trang).
………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………
Tôi làm bản kê khai này, xin cam đoan chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung trong bản kê khai đền bù di chuyển mộ. Đề nghị chính quyền địa phương xác nhận và ……………... (3) kiểm tra, giải quyết./.
Xác nhận của UBND xã (phường, đặc khu)…… (2) (Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu) | Đà Nẵng, ngày…tháng …. năm … Người kê khai (Ký, ghi rõ họ tên) |
(1) Ghi tên dự án
(2) Ghi tên xã, phường, đặc khu
(3) Ghi tên đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư
(4) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi họ và tên, năm sinh theo giấy tờ nhân thân. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch. Cộng đồng dân cư: Ghi tên của cộng đồng dân cư.
(5) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi số định danh cá nhân hoặc số, ngày cấp và nơi cấp hộ chiếu.
(6) Cá nhân, đại diện hộ gia đình: Ghi địa chỉ nơi đăng ký thường trú. Người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài: Ghi địa chỉ đăng ký thường trú ở Việt Nam (nếu có). Cộng đồng dân cư: Ghi địa chỉ nơi sinh hoạt chung của cộng đồng.
(7) Ghi tên tổ chức chứng thực ủy quyền
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.