Mẫu bản khai thân nhân (Mẫu số 1C - Văn bản hợp nhất 39/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

Mẫu 1C

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN KHAI THÂN NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp theo Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27/10/2008 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối với đối tượng đã từ trần)

1. Phần khai về thân nhân của đối tượng

Họ và tên: .............................................................. Bí danh: ............................ Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ............................

Số định danh cá nhân (CCCD/Căn cước) ..............................................................

Quê quán: ...............................................................................................................

Nơi thường trú: .......................................................................................................

Đơn vị, cơ quan công tác hiện nay: .........................................................................

Quan hệ với đối tượng khai dưới đây là: .................................................................

2. Phần khai về đối tượng

Họ và tên: .............................................................. Bí danh: .......................... Nam/nữ.

Ngày, tháng, năm sinh: ..........................

Quê quán: ......................................................................................................................

Từ trần: Ngày ....... tháng ....... năm ....... tại: ..................................................................

Vào Đảng: .......................................... Chính thức: ........................................................

Nhập ngũ: Ngày ... tháng ... năm ... , đơn vị (c, d, e.f ...) ................................................

Nơi nhập ngũ: Xã .......................................... [30] .................... tỉnh ........................................

Tái ngũ: Ngày ... tháng ... năm ......, đơn vị (c, d, e.f...) ..........................................................

Phục viên, xuất ngũ: Ngày ..... tháng ..... năm .......................................................................

Nơi phục viên, xuất ngũ: Xã .................... [31] .................... tỉnh ........................................

Cấp bậc, chức vụ, đơn vị khi phục viên, xuất ngũ (c,d,e.f...): ........................................

........................................................................................................................................

Tổng thời gian công tác trong quân đội: ................ năm ................ tháng.

Nghề nghiệp sau khi phục viên, xuất ngũ: ..............................................................

.................................................................................................................................

Đã được hưởng chế độ nghỉ hưu, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng (hoặc chưa được hưởng chính sách gì):

Các giấy tờ còn lưu giữ: ....................................................................................

............................................................................................................................

............................................................................................................................

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ý KIẾN ỦY QUYỀN VÀ CHỮ KÝ CỦA CÁC THÂN NHÂN CÒN LẠI

XÁC NHẬN
của Ủy ban nhân dân xã (phường)
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)