Mẫu bản khai chung (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 20/VBHN-BQP của Bộ Quốc phòng)

BẢN KHAI CHUNG

GENERAL DECLARATION

Tên và loại tàu:

Name and type of ship

Cảng đến/rời

Port of arrival/departure

Thời gian đến/rời cảng

Date - Time of arrival/departure

Số IMO:

IMO number

Hô hiệu:

Call sign

Quốc tịch tàu

Flag State of ship

Tên thuyền trưởng

Name of master

Cảng rời cuối cùng/cảng đích:

Last port of call/next port of call

Giấy chứng nhận đăng ký (Số, ngày cấp, cảng)

Certificate of registry (Port, date and number)

Tên và địa chỉ liên lạc của đại lý:

Name and contact details of the ship agent

Tổng dung tích

Gross tonnage

Dung tích có ích

Net tonnage

Vị trí tàu tại cảng:

Position of the ship in the port (berth or station)

Đặc điểm chính của chuyến đi (các cảng trước và các cảng sẽ đến, gạch chân các

cảng sẽ dỡ hàng)

Brief particulars of voyage (previous and subsequent port of call; underline where remaining cargo will be discharged)

MÔ TẢ TÓM TẮT VỀ HÀNG HOÁ

Brief description of the cargo

Số thuyền viên (gồm cả thuyền trưởng)

Number of crew (inl. Master)

Số hành khách

Number of passenger

Ghi chú:

Remarks:

- Thuyền viên đi bờ: Có Không

Crews go ashore: Yes No

- Vũ khí, vật liệu nổ: Có Không

Arms and explosive materials: Yes No

- Người trốn trên tàu: Có Không

Stowaway(s): Yes No

- Khác:

Others:

Tài liệu đính kèm (ghi rõ số bản) (*)

Attached documents (indicate number of copies)

Bản khai hàng hóa:

Cargo Declaration

Bản khai Dự trữ của tàu

Ship’s Stores Declaration

Danh sách thuyền viên

Crew List

Danh sách hành khách

Passenger List

Yêu cầu về phương tiện tiếp nhận và xử lý chất thải

The ship’s requirements in terms of waste and residue reception facilities

Bản khai hành lý thuyền viên

Crew’s Effects Declaration

Bản khai kiểm dịch y tế

Health Quarantine Declaration