Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

PHIẾU KIỂM SOÁT QUÁ TRÌNH GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

Mã số hồ sơ:

Cơ quan chủ trì giải quyết hồ sơ:

Cơ quan phối hợp giải quyết hồ sơ:

Ghi chú:

- Kết quả giải quyết hồ sơ do bên nhận nhập thông tin/ghi nhận khi bàn giao hồ sơ.

- Việc lưu vết được thực hiện tự động theo chức năng của Hệ thống thông tin giải quyết thủ tục hành chính và thể hiện trên mẫu phiếu điện tử.

PHIẾU TỪ CHỐI TIẾP NHẬN HỒ SƠ

Trung tâm Phục vụ hành chính công………………….. tiếp nhận yêu cầu giải quyết thủ tục hành chính:

của Ông (Bà)/Tổ chức:

Số định danh cá nhân/tổ chức:

Địa chỉ:

Số điện thoại:…………………………Email:

Mã số hồ sơ (nếu có):

Qua xem xét, Trung tâm Phục vụ hành chính công/Tên cơ quan, đơn vị thông báo không tiếp nhận hồ sơ này với lý do cụ thể như sau:

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và phối hợp thực hiện./.

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của Ông (Bà)/Tổ chức:

Số định danh cá nhân/tổ chức:

Mã số hồ sơ (nếu có):

Địa chỉ:

Số điện thoại:…………………………Email:

Nội dung yêu cầu giải quyết:

Trung tâm Phục vụ hành chính công………………….. đề nghị Ông (Bà)/Tổ chức hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1. Bổ sung thành phần hồ sơ:

a)

b)

2. Hoàn thiện các thông tin kê khai trong thành phần hồ sơ:

a)

b)

Lý do:

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, Ông (Bà)/Tổ chức liên hệ với ……………… số điện thoại ……………… để được hướng dẫn./.

PHIẾU HƯỚNG DẪN CHUẨN BỊ HỒ SƠ

(Tổ chức, cá nhân vui lòng giữ lại phiếu này
để làm cơ sở đối chiếu khi chính thức nộp hồ sơ)

Trung tâm Phục vụ hành chính công………………….. tiếp nhận yêu cầu giải quyết thủ tục hành chính:

của Ông (Bà)/Tổ chức:

Số định danh cá nhân/tổ chức:

Địa chỉ:

Số điện thoại:…………………………Email:

Trung tâm Phục vụ hành chính công………………….. hướng dẫn Ông (Bà)/Tổ chức chuẩn bị hồ sơ thủ tục hành chính gồm những nội dung chính như sau:

1. Thành phần hồ sơ nộp gồm:

a)

b)

2. Cơ quan có thẩm quyền giải quyết:

3. Quy trình giải quyết thủ tục hành chính:

4. Thời gian giải quyết hồ sơ:………….ngày/ngày làm việc.

5. Thuế, phí, lệ phí hoặc các nghĩa vụ tài chính khác (nếu có):

6. Cách thức nộp hồ sơ, nhận kết quả giải quyết:

7. Các thông tin, tài liệu liên quan khác:

Để biết thêm thông tin chi tiết về thủ tục hành chính, Ông (Bà)/Tổ chức ………………….. tra cứu thủ tục hành chính trên Cổng Dịch vụ công quốc gia.

Xin thông báo cho Ông (Bà)/Tổ chức được biết và thực hiện./.

Mẫu số 2.4. Phiếu C - Tổng hợp thông tin chung về hộ gia đình

I. THÔNG TIN THÀNH VIÊN CỦA HỘ GIA ĐÌNH

Điền thông tin theo mã như sau:

Cột 3: Chủ hộ ghi mã 1; Vợ/chồng chủ hộ ghi mã 2; Con ghi mã 3; Bố/mẹ ghi mã 4; Khác ghi mã 5.

Cột 7: Nam ghi mã 1; Nữ ghi mã 2.

Cột 10: Đang đi học ghi mã 1; Không đ

Mẫu số 2.3. Phiếu B2 - Thông tin thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình

Mẫu số 2.2. Phiếu B1 - Đánh giá, chấm điểm Đ của hộ gia đình

Mẫu số 2.1. Phiếu A - Nhận dạng nhanh đặc điểm hộ gia đình

Mẫu số 03. Phiếu nhận xét của thành viên Hội đồng thẩm định

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
____________________________________

PHIẾU THẨM ĐỊNH

ĐÁNH GIÁ VÀ XẾP LOẠI BẢN MẪU TÀI LIỆU GIÁO DỤC ĐỊA PHƯƠNG ....(1)....

____________

I. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐỌC THẨM ĐỊNH

Họ và tên thành viên Hội đồng: ................................................................................

Vai trò trong Hội đồng: ................................................................................

Đơn vị công tác/Chức vụ: ..........................................................................

II. NỘI DUNG NHẬN XÉT VÀ ĐÁNH GIÁ

1. Điều kiện tiên quyết

2. Tiêu chuẩn nội dung

3. Phương pháp giáo dục và đánh giá kết quả

4. Cấu trúc

5. Ngôn ngữ và hình thức trình bày

6. Các nhận xét khác (nếu có)

III. KẾT LUẬN VÀ XẾP LOẠI

1. Nhận xét chung: (Ưu điểm và những nội dung cần chỉnh sửa, bổ sung nếu có).

2. Xếp loại: (Đề nghị đánh dấu (x) vào ô vuông phù hợp)

Đạt

Đạt nhưng cần sửa chữa

Không đạt

Ghi chú:

(1)Tên của tài liệu giáo dục địa phương (tỉnh/thành phố, lớp).

(2)Tên tỉnh/thành phố nơi ban hành văn bản.

(3) Phiếu nhận xét này do từng thành viên Hội đồng lập độc lập trước hoặc trong phiên họp thẩm định chính thức để làm căn cứ thảo luận và tổng hợp biên bản họp Hội đồng. Thành viên Hội đồng ký tên cá nhân, không đóng dấu.

Mẫu số 04. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng cần sa sau khi đã sử dụng cần sa lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 03 trong số 07 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện trong vòng 05 ngày sau dấu hiệu 1 trên đây:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai cần sa: tối đa là 05 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai cần sa:

………………………………………………()…………………………………………

…………………………………………………………………………………………...

Mẫu số 03. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần (các chất dạng amphetamine, cocain hoặc các chất kích thần khác)

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất kích thần sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 02 trong số 06 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày sau dấu hiệu 1:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai các chất kích thần: tối đa là 05 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai các chất kích thần:

………………………………………………………()…………………………………………...………………………………………………………………………

Mẫu số 02. Phiếu theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

I. Thông tin cá nhân

1. Họ và tên: ()..............................................................................................................

2. Ngày, tháng, năm sinh: …/… /…… 3. Giới tính:  Nam  Nữ

II. Kết quả theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

Xác định có trạng thái cai khi có các dấu hiệu sau:

1. Có bằng chứng về việc mới ngừng hoặc giảm sử dụng chất dạng thuốc phiện sau khi đã sử dụng chất này lặp đi lặp lại trong thời gian dài:  Có  Không

2. Có ít nhất 03 trong số 12 triệu chứng cai trong bảng dưới đây xuất hiện sau vài phút đến vài ngày sau dấu hiệu 1:  Có  Không

3. Các triệu chứng cai này không liên quan đến bệnh nội khoa, rối loạn tâm thần hoặc một rối loạn hành vi khác:  Có  Không

Ghi chú: Thời gian theo dõi để xác định trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện tối đa là 03 ngày.

III. Kết luận trạng thái cai các chất dạng thuốc phiện

………………………………………………()………………………………………………….…………………………………………………………………………