Trang 5 — Mẫu phiếu — tải Word, soạn online

Mẫu số 02. Phiếu kiểm định dùng cho xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE MÁY CHUYÊN DÙNG
CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (mã số cơ sở)	PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE MÁY CHUYÊN DÙNG
Biển số xe:	Số QLPT:	Ngày kiểm định:	Số phiếu^(*):
Lần đầu	Định kỳ	Kiểm định lần:
Địa điểm kiểm tra:	Tại cơ sở đăng kiểm	Ngoài cơ sở đăng kiểm

THÔNG TIN CHUNG

Loại xe máy chuyên dùng:	Nhãn hiệu/ tên thương mại:
Mã kiểu loại:
Năm sản xuất:	Số động cơ:
Nước sản xuất:	Số khung:

TT	Hạng mục kiểm tra		Kết luận⁽¹⁾
I. THÔNG SỐ KỸ THUẬT CỦA XE
1	Thông số kỹ thuật cơ bản	- Kích thước bao (Dài x Rộng x Cao):
1	Thông số kỹ thuật cơ bản	Động cơ: - Ký hiệu/loại động cơ - Loại nhiên liệu
2	Thông số kỹ thuật đặc trưng (2), (5)




II. KẾT QUẢ KIỂM TRA AN TOÀN KỸ THUẬT VÀ BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
3	Yêu cầu chung	- Biển số xe; - Số khung, số động cơ; - Hình dáng, kích thước và kết cấu chung; - Thân vỏ, buồng lái; khung và sàn bệ chính.
4	Động cơ và hệ thống truyền động	- Tình trạng chung, sự hoạt động; - Đối với hệ thống truyền động cơ khí (tình trạng hoạt động; ly hợp); - Đối với hệ thống truyền động thuỷ lực (tình trạng hoạt động; các bơm thuỷ lực, động cơ thuỷ lực; các bộ phận thuỷ lực; dầu thủy lực).
5	Hệ thống di chuyển	- Tình trạng chung, sự hoạt động; - Hệ truyền lực di chuyển (các cụm, tổng thành của hệ truyền lực di chuyển; hệ truyền lực cơ khí/hệ truyền lực thuỷ lực); - Bánh xe (bánh lốp / bánh thép/bánh xích).
6	Hệ thống lái và điều khiển	- Lái bằng vô lăng (vô lăng lái; trục lái; thanh và đòn dẫn động lái; hệ thống trợ lực lái thuỷ lực); - Lái bằng cần lái (cần lái thuỷ lực, hành trình tự do của tay nắm điều khiển cần lái);

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm định dùng cho xe máy chuyên dùng

Mẫu số 02 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu số 01. Phiếu kiểm định dùng cho xe cơ giới (trừ mô tô, xe gắn máy)

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM		PHIẾU KIỂM ĐỊNH XE CƠ GIỚI
(MÃ SỐ)
Biển số xe:	Số QLPT:					Ngày kiểm định:	Số phiếu ⁽¹⁾:
Lần đầu	Định kỳ					Kinh doanh vận tải	Kiểm định lần:
Địa điểm kiểm định:	Tại cơ sở đăng kiểm					Ngoài cơ sở đăng kiểm
	THÔNG TIN CHUNG
Nhóm PT:				Loại PT:
Nhãn hiệu: Tên thương mại:				Mã kiểu loại:
Số khung:				Năm/nước SX:
Số động cơ:				Chỉ số đồng hồ công-tơ-mét:
Phương tiện giao thông thông minh:				Không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường:
Số sêri TB khí thải:			T.gian kt:		Số sêri TB đèn:		T.gian kt:
Số sêri TB phanh:			T.gian kt:		Số sêri TB độ ồn:		T.gian kt:
Số sêri TB trượt ngang:			T.gian kt:		Số sêri TB cân khối lượng:		T.gian kt:

TT	Tên thông số	Giá trị	TT	Tên thông số	1	2	3	4	5	6
	Nồng độ CO (%)			Lực phanh trái (N)
	Nồng độ HC (ppm)			Lực phanh phải (N)
	Tốc độ động cơ (rpm) (min/max)			Độ lệch lực phanh (%)
	Độ khói trung bình (%)			Khối lượng cầu xe (kg)
	Sai lệch lớn nhất các lần đo			Hiệu quả phanh cầu xe (%)
	Thời gian gia tốc lớn nhất (s)			Lực cản lăn trái (N)
	Góc lệch trên, dưới đèn cốt trái (%)			Lực cản lăn phải (N)
	Góc lệch trái, phải đèn cốt trái (%)			Lực phanh đỗ trái (N)
	Góc lệch trên,

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu kiểm định dùng cho xe cơ giới (trừ mô tô, xe gắn máy

Mẫu số 01 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu số 02. Phiếu hồ sơ phương tiện xe máy chuyên dùng

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

Số quản lý ⁽¹⁾: ………………..

Ngày cấp:………………….

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE MÁY CHUYÊN DÙNG

THÔNG TIN CHUNG

Chủ xe:	Số điện thoại:
Địa chỉ:
Biển số xe:		Ngày đăng ký:
Tình trạng PT:		Nguồn gốc PT: (SXLR/NK/Nguồn gốc khác)
Loại xe máy chuyên dùng⁽²⁾:
Nhãn hiệu:		Tên thương mại:
Mã kiểu loại:
Số khung:		Vị trí⁽³⁾:
Số động cơ:		Vị trí⁽³⁾:
Nước sản xuất:		Năm sản xuất:
Ký hiệu nhận dạng thiết bị nâng⁽⁴⁾:

THÔNG SỐ KỸ THUẬT CƠ BẢN

Khối lượng bản thân (kg):
Kích thước bao (DxRxC) (mm):
Động cơ đốt trong	Động cơ điện
- Ký hiệu, loại động cơ:	- Ký hiệu, loại động cơ:
- Loại nhiên liệu:	- Công suất lớn nhất (kW):
- Công suất lớn nhất/tốc độ quay (kW/(rpm)):	- Loại ắc quy/điện áp-dung lượng (V-kWh):
- Vận tốc di chuyển lớn nhất (km/h):

THÔNG SỐ KỸ THUẬT ĐẶC TRƯNG^(*)

Thông số kỹ thuật⁽⁵⁾	Giá trị	Đơn vị

Nơi dán ảnh chụp số khung hoặc ảnh chụp bản chà số khung ⁽⁶⁾

Nơi dán ảnh chụp số động cơ hoặc ảnh chụp bản chà số động cơ

Đăng kiểm viên

(..….(**)…...)

………….ngày……tháng…….năm……..

Đại diện cơ sở đăng kiểm

(…..(***)……)

Hướng dẫn ghi:

^{(* )}Được ghi nhận theo từng loại xe máy chuyên dùng được hướng dẫn tại Thông tư quy định về trình tự, thủ tục chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới, xe máy chuyên dùng, phụ tùng xe cơ giới trong nhập khẩu.

(**) Đối với hồ sơ giấy thì đăng kiểm viên ký và ghi rõ họ tên, trường hợp phiếu điện tử thì ghi họ tên, mã số đăng kiểm viên.

(***) Trường hợp phiếu điện tử thì sử dụng chữ ký số của đại diện cơ sở đăng kiểm và dấu số của cơ s

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu hồ sơ phương tiện xe máy chuyên dùng

Mẫu số 02 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu số 01. Phiếu hồ sơ phương tiện xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy)

CƠ SỞ ĐĂNG KIỂM (MÃ SỐ)

Số quản lý ⁽¹⁾: ……………

Ngày cấp:……………..

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE CƠ GIỚI

THÔNG TIN CHUNG

Chủ xe: Số điện thoại:
Địa chỉ:
Biển số xe:	Ngày cấp Chứng nhận đăng ký:
Tình trạng PT:	Nguồn gốc PT: (SXLR/NK/Nguồn gốc khác)
Số GCN KL/NK:	Ngày cấp GCN KL/NK:
Nhóm phương tiện:	Loại phương tiện:
Nhãn hiệu:	Tên thương mại:
Mã kiểu loại:	Năm/nước sản xuất:
Niên hạn:
Số khung:	Vị trí⁽²⁾:
Số động cơ:	Vị trí⁽²⁾:
Không phát thải trực tiếp các-bon ra môi trường:
Phương tiện giao thông thông minh:

THÔNG SỐ KỸ THUẬT XE CƠ GIỚI

Thông số kích thước, khối lượng cơ bản
Kích thước bao (DxRxC) (mm):
Kích thước lòng/bao thùng xe/ bao ngoài xi téc (mm) :
Công thức bánh xe:				Khoảng cách trục (mm):
Vết bánh xe trước/sau (mm):
Số người cho phép chở (không kể chỗ của người lái xe) (ngồi/đứng/nằm/xe lăn):
Khối lượng bản thân (kg):
Khối lượng hàng chuyên chở theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg):
Khối lượng kéo theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg):
Khối lượng toàn bộ phân bổ lên chốt kéo (kg):
Khối lượng toàn bộ theo thiết kế/cho phép lớn nhất (kg): Sử dụng động cơ đốt trong Sử dụng động cơ điện
Động cơ đốt trong
Ký hiệu:				Loại động cơ:
Loại nhiên liệu:				Thể tích làm việc (cm³):
Xe hybrid⁽³⁾:
		Tổng công suất:
Công suất lớn nhất/ tốc độ quay (kW/rpm):
Mô men xoắn lớn nhất/ tốc độ quay (N.m/rpm):
Động cơ điện
TT	Ký hiệu ĐC		Loại ĐC		Điện áp (V)	Công suất lớn nhất
1
2
3

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu hồ sơ phương tiện xe cơ giới (trừ xe mô tô, xe gắn máy

Mẫu số 01 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 15/06/2026

Thông tư 30/2026/TT-BXD

Căn cứ: Thông tư 30/2026/TT-BXD

Mẫu AP10

…………(1)………….
__________

Số: ………/………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

….(2)…., ngày … tháng … năm ……

PHIẾU THÔNG BÁO DỪNG GIẢI QUYẾT HỒ SƠ

……………..…..(1)…………….….. đã tiếp nhận hồ sơ của cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp: ………………………………........................................................................................................

Số định danh cá nhân/tổ chức/doanh nghiệp ……………………………………………..

Giấy biên nhận/mã hồ sơ: …………………………………………………………………...

Qua kiểm tra, đến nay, giấy biên nhận/mã hồ sơ chưa được giải quyết thủ tục hành chính vì lý do: ………………………………....................................................................................................

……………………………….............................................................................................

……………(1)………… xin thông báo cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp biết và liên hệ (1) để nhận lại hồ sơ giấy và lệ phí đã nộp (nếu có).

Xin thông báo cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp được biết.

THỦ TRƯỞNG …..(1)…….

(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Cơ quan, tổ chức có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ,

(2) Địa danh nơi làm công văn.

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu thông báo dừng giải quyết hồ sơ

Mẫu số AP10 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/05/2026

Quyết định 28/2026/QĐ-TTg

Căn cứ: Quyết định 28/2026/QĐ-TTg

Mẫu AP09

…………(1)………….
__________

Số: ………/………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________

….(2)…., ngày … tháng … năm ……

PHIẾU YÊU CẦU BỔ SUNG, HOÀN THIỆN HỒ SƠ

Hồ sơ của cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp: …………………………………………

Số định danh cá nhân/tổ chức/doanh nghiệp: ………………………………………

Giấy biên nhận/mã hồ sơ: ……………………………………………………………..

Địa chỉ: ……………………………………………………………………………………

Số điện thoại: ……………………………….. Email: ………………………………….

………….(1)…………….. yêu cầu cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp hoàn thiện hồ sơ gồm những nội dung sau:

1 …………………………………………………………………………………………….

2 …………………………………………………………………………………………….

3 ……………………………………………………………………………………………..

Lý do: ………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………..

Trong quá trình hoàn thiện hồ sơ nếu có vướng mắc, cơ quan/tổ chức/doanh nghiệp liên hệ với ………….(1)…………. theo số điện thoại ……………….. để được hướng dẫn.

NGƯỜI HƯỚNG DẪN

(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Cơ quan, tổ chức có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ.

(2) Địa danh nơi làm công văn.

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu yêu cầu bổ sung, hoàn thiện hồ sơ

Mẫu số AP09 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/05/2026

Quyết định 28/2026/QĐ-TTg

Căn cứ: Quyết định 28/2026/QĐ-TTg

Mẫu số 05. Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai

…………….. (TÊN ĐƠN VỊ CHUYỂN THÔNG TIN) -------	CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ---------------
Số: ……../PCTT	….. , ngày … tháng …. năm ....

PHIẾU CHUYỂN THÔNG TIN

ĐỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI

Kính gửi: …………………………………..

I. THÔNG TIN VỀ HỒ SƠ THỦ TỤC

1.1. Mã số hồ sơ thủ tục hành chính⁽¹⁾: ……………………………

1.2. Ngày nhận đủ hồ sơ⁽²⁾: …………………………………

1.3. Loại thủ tục cần xác định nghĩa vụ tài chính⁽³⁾: ………….………………………………

1.4. Căn cứ pháp lý⁽⁴⁾:…………………………………………………

II. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT/NGƯỜI NHẬN CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1.1. Tên⁽⁵⁾: …………………………………………….…………………………….…………

1.2. Địa chỉ⁽⁶⁾: …………………………………….………………………………….…………

Xã/phường/đặc khu:………..Tỉnh/thành phố:……………..

1.3. Số điện thoại liên hệ: …………………….……. Email (nếu có): …….…………………

1.4. Mã số thuế (nếu có): ………………………………………………………………………

1.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân⁽⁷⁾:

Loại giấy tờ:……….Số giấy tờ:………..Ngày sinh:………

(Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 19a đính kèm)

2. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

2.1. Tên⁽⁵⁾: …………………………………………….…………………………….…………

2.2. Địa chỉ⁽⁶⁾: …………………………………….………………………………….…………

Xã/phường/đặc khu:………..Tỉnh/thành phố:……………..

2.3. Số điện thoại liên hệ: …………………….……. Email (nếu có): …….…………………

2.4. Mã số thuế (nếu có): ………………………………………………………………………

2.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân⁽⁷⁾:

Loại giấy tờ:……….Số giấy tờ:…………..

Ngày sinh (khai với cá nhân chưa đăng ký thuế):……………..

(Trường hợp có nhiều người đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 19b đính kèm).

III. THÔNG TIN VỀ ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1. Thông tin về đất

1.1. Thửa đất số: ……………………………..; Tờ bản đồ số: ……………………….………

1.2. Địa chỉ tại⁽⁸⁾: ……………………………………………………………………………

Xã/phường/Đặc khu:………..Tỉnh/thành phố:……………..

1.3. Giá đất

Đường:……..Đoạn đường:……Vị trí:……………….Thông tin khác:…………….

Loại giá

Đơn giá (VNĐ/m²)

Giá đất theo bảng giá:

Hệ số điều chỉnh giá đất (nếu có):

1.4. Diện tích thửa đất: …………………. m²

- Diện tích sử dụng chung: …………………. m²

- Diện tích sử dụng riêng: …………………. m²

- Diện tích phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m²

- Diện tích không phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m²

- Diện tích đất trong hạn mức: …………………. m²

- Diện tích đất ngoài hạn mức: …………………. m²

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai

Mẫu số 05 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/05/2026

Quyết định 42/2026/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 42/2026/QĐ-UBND

Biểu mẫu 2b. Phiếu đánh giá hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng của sáng kiến/hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

...................., ngày..... tháng..... năm.........

PHIẾU ĐÁNH GIÁ

Hiệu quả áp dụng và phạm vi ảnh hưởng, khả năng nhân rộng

của sáng kiến/hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ

Tên sáng kiến/đề tài: ……………………………………………………..

……………………………………………………………………………..

Họ tên tác giả/nhóm tác giả: ……………………………………………..

Phạm vi đề nghị đánh giá tầm ảnh hưởng:

Toàn quốc

Cấp tỉnh

Cơ sở

Họ và tên thành viên hội đồng đánh giá: ………………………………..

STT	Tiêu chí và đánh giá của thành viên Hội đồng	Điểm thành phần	Điểm tối đa	Điểm đánh giá của TVHĐ
I	Hình thức, mức độ hoàn thiện, độ chi tiết, tin cậy, rõ ràng của thông tin trình bày trong Báo cáo hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài và các hồ sơ gửi kèm:
	Ý kiến đánh giá của thành viên Hội đồng:
1.	Hình thức trình bày, mức độ hoàn thiện của báo cáo .........……………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….	4	15
2.	Độ chi tiết, rõ ràng, tin cậy của thông tin báo cáo .........……………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………….	4
3.	Mức độ đầy đủ của các tài liệu minh chứng kết quả ứng dụng kèm theo .........……………………………………………… ……………………………………………………. …………………………………………………….	7
II	Phạm vi ảnh hưởng của sáng kiến, đề tài
	* Ý kiến đánh giá của thành viên Hội đồng:
1.	+ Tổng số đơn vị đang ứng dụng kết quả của sáng kiến, đề tài: …………………………………………………… ……………………………………………………	15	30
2.	+ Sự phù hợp về số lượng, nội dung áp dụng của các đơn vị đang sử dụng đối với phạm vi ảnh hưởng theo đề nghị đánh giá		30

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu đánh giá hiệu quả áp dụng, khả năng nhân rộng của sáng kiến/hiệu quả áp dụng, phạm vi ảnh hưởng của đề tài khoa học, đề án khoa học, công trình khoa học và công nghệ

Mẫu số 2b Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 29/05/2026

Quyết định 44/2026/QĐ-UBND

Căn cứ: Quyết định 44/2026/QĐ-UBND

Mẫu số 2.4. Phiếu C - Tổng hợp thông tin chung về hộ gia đình

I. THÔNG TIN THÀNH VIÊN CỦA HỘ GIA ĐÌNH

TT

Họ tên

Quan hệ với chủ hộ

Ngày, tháng, năm sinh

Số thẻ căn cước/ mã định danh cá nhân

Dân tộc (theo mã của Cục Thống kê)

Giới tính

Chiều cao (cm) chỉ hỏi người dưới 16 tuổi

Cân nặng (kg) chỉ hỏi người dưới 10 tuổi

Tình trạng đi học

Cấp học

Trình độ văn hóa

Trình độ đào tạo

Bảo hiểm y tế

Sử dụng internet và các dịch vụ số cơ bản

Đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng

Việc làm (mã 1 chuyển cột 18; mã 2, 3, 4, 5, 6 chuyển cột 20)

Loại việc làm

Việc làm công ăn lương

Chế độ đang hưởng

Bị bệnh hiểm nghèo

hỏi thành viên từ 15 tuổi trở lên

Điền thông tin theo mã như sau:

Cột 3: Chủ hộ ghi mã 1; Vợ/chồng chủ hộ ghi mã 2; Con ghi mã 3; Bố/mẹ ghi mã 4; Khác ghi mã 5.

Cột 7: Nam ghi mã 1; Nữ ghi mã 2.

Cột 10: Đang đi học ghi mã 1; Không đ

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu C - Tổng hợp thông tin chung về hộ gia đình

Mẫu số 2.4 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/05/2026

Thông tư 25/2026/TT-BNNMT

Căn cứ: Thông tư 25/2026/TT-BNNMT

Mẫu số 2.3. Phiếu B2 - Thông tin thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình

STT	CHIỀU, CHỈ SỐ THIẾU HỤT	TRẢ LỜI	GHI CHÚ
	(đánh dấu X vào câu trả lời có để xác định các chỉ số thiếu hụt của hộ gia đình)
1	Việc làm
1.1	Hộ gia đình có ít nhất một người không có việc làm; hoặc có việc làm công ăn lương nhưng không có hợp đồng lao động		theo thông tin cột 17, 19 Mục I tại Phiếu C
1.2	Hộ gia đình có tỷ lệ người phụ thuộc trong tổng số nhân khẩu lớn hơn 50%		theo thông tin cột 4, 16 Mục I tại Phiếu C
2	Y tế
2.1	Hộ gia đình có ít nhất một trẻ em dưới 16 tuổi suy dinh dưỡng chiều cao theo tuổi hoặc suy dinh dưỡng cân nặng theo tuổi		theo thông tin cột 4, 7, 8, 9 Mục I tại Phiếu C và điểm chỉ tiêu dinh dưỡng tại Mục III Mẫu số 2.5
2.2	Hộ gia đình có ít nhất một người từ đủ 6 tuổi đến 75 tuổi hiện không có bảo hiểm y tế (Không tính đối tượng thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế)		theo thông tin cột 4, 14 Mục I tại Phiếu C
3	Giáo dục
3.1	Hộ gia đình có ít nhất một người trong độ tuổi từ 16 tuổi đến 30 tuổi không tham gia các khóa đào tạo hoặc không có bằng cấp, chứng chỉ giáo dục đào tạo so với độ tuổi tương ứng		theo thông tin cột 4, 10, 11, 12, 13 Mục I tại Phiếu C
3.2	Hộ gia đình có ít nhất 1 trẻ em từ 3 tuổi đến dưới 16 tuổi không được học đúng bậc, cấp học phù hợp với độ tuổi		theo thông tin cột 4, 10, 11, 12, 13 Mục I tại Phiếu C
4	Nhà ở
4.1	Hộ gia đình đang sống trong ngôi nhà/căn hộ thuộc loại không bền chắc		theo quy định khoản 4 Mục I Mẫu số 2.5
4.2	Diện tích nhà ở bình quân đầu người của hộ gia đình nhỏ hơn 8m²		theo quy định khoản 4 Mục I Mẫu số 2.5
5	Thông tin
5.1	Hộ gia đình không có thành viên nào sử dụng dịch vụ internet và các dịch vụ số cơ bản		theo thông tin cột 15 Mục I tại Phiếu C
6	Nước sinh hoạt, vệ sinh và môi trường
6.1	Hộ gia đình chưa được sử dụng nước sinh hoạt theo quy chuẩn		theo quy định khoản 6 Mục I Mẫu số 2.5
6.2	Hộ gia đình không sử dụng nhà tiêu (công trình phụ) hợp vệ sinh bảo đảm tiêu chuẩn, quy chuẩn		theo quy đ

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu B2 - Thông tin thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản của hộ gia đình

Mẫu số 2.3 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/05/2026

Thông tư 25/2026/TT-BNNMT

Căn cứ: Thông tư 25/2026/TT-BNNMT

Mẫu số 2.2. Phiếu B1 - Đánh giá, chấm điểm Đ của hộ gia đình

Khu vực (Đô thị: 1; Nông thôn: 2):	Dân tộc (ghi theo bảng mã của Cục Thống kê)
Tỉnh/Thành phố: ………………………………	Thôn/Tổ dân phố: …….………………...
Xã/phường/đặc khu: ………………….….……
Họ và tên (Chủ hộ): ……………………………..………….

Số thẻ Căn cước/ĐDCN:		Mã hộ:
Phân loại hộ theo kết quả rà soát theo kết quả năm trước	Hộ nghèo	Hộ cận nghèo Hộ không nghèo	Hộ thoát nghèo
kỳ rà soát (đánh dấu X vào ô kết quả):

STT	Chỉ tiêu đánh giá	Kết quả đánh giá (đánh dấu X vào ô kết quả cụ thể và ghi kết quả, điểm vào ô trên đầu chỉ tiêu)		Quy ước đánh giá, chấm điểm theo từng vùng, khu vực
				Nông thôn đồng bằng sông Hồng	Nông thôn trung du và miền núi phía Bắc	Nông thôn Bắc Trung Bộ	Nông thôn duyên hải Nam Trung Bộ và Tây Nguyên	Nông thôn Đông Nam Bộ	Nông thôn đồng bằng sông Cửu Long	Đô thị
		*Kết quả*	*Điểm*	Nông thôn đồng bằng sông Hồng	Nông thôn trung du và miền núi phía Bắc	Nông thôn Bắc Trung Bộ	Nông thôn duyên hải Nam Trung Bộ và Tây Nguyên	Nông thôn Đông Nam Bộ	Nông thôn đồng bằng sông Cửu Long	Đô thị
1. Số nhân khẩu trong hộ
	Hộ có 1 người			122	133	110	131	150	134	138
	Hộ có 2 người			90	100	72	88	93	97	89
	Hộ có 3 người			61	72	53	73	60	68	60
	Hộ có 4 người			49	47	39	50	44	46	35
	Hộ có 5 người			36

Mẫu chuẩn

Mẫu phiếu B1 - Đánh giá, chấm điểm Đ của hộ gia đình

Mẫu số 2.2 Phiếu Mẫu chuẩn kèm VBPL Ban hành 27/05/2026

Thông tư 25/2026/TT-BNNMT

Căn cứ: Thông tư 25/2026/TT-BNNMT

Mẫu số 2.1. Phiếu A - Nhận dạng nhanh đặc điểm hộ gia đình

Tỉnh/Thành phố: ……………….………..……….........	Tờ số ……/..…..
Xã/phường/đặc khu: …………………………………. Thôn/Tổ dân phố/: …………………..…
DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THỰC HIỆN NHẬN DẠNG NHANH

STT

Họ và tên chủ hộ

Ngày rà soát

Nhận dạng nhanh¹ (hộ không có điều kiện theo ghi chú: ghi mã 1 và rà soát tiếp từ cột 1 - cột 9; hộ còn lại ghi mã 0)

Có xe máy/ xe điện/ tàu/ ghe thuyền có động cơ có giá trị từ 20 triệu đồng trở lên

Có điều hòa/ tủ lạnh/ máy sưởi

Có bình tắm nước nóng/ máy đun nước

Có máy giặt/ sấy quần áo

Có đất đai/ nhà xưởng/ tài sản/ máy móc cho thuê

Tiêu thụ điện sinh hoạt từ 150 kWh/tháng trở lên

Diện tích nhà ở bình quân đầu người từ 25 m2 trở lên

Có ít nhất một người: là công chức/ viên chức; có lương hưu/ bảo hiểm xã hội/ trợ cấp ưu đãi người có công hằng tháng