Mẫu phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai (Mẫu số 05 - Quyết định 42/2026/QĐ-UBND của UBND Tỉnh Hà Tĩnh)

I. THÔNG TIN VỀ HỒ SƠ THỦ TỤC

1.1. Mã số hồ sơ thủ tục hành chính⁽¹⁾: ……………………………

1.2. Ngày nhận đủ hồ sơ⁽²⁾: …………………………………

1.3. Loại thủ tục cần xác định nghĩa vụ tài chính⁽³⁾: ………….………………………………

1.4. Căn cứ pháp lý⁽⁴⁾:…………………………………………………

1. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT/NGƯỜI NHẬN CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT

1.1. Tên⁽⁵⁾: …………………………………………….…………………………….…………

1.2. Địa chỉ⁽⁶⁾: …………………………………….………………………………….…………

Xã/phường/đặc khu:………..Tỉnh/thành phố:……………..

1.3. Số điện thoại liên hệ: …………………….……. Email (nếu có): …….…………………

1.4. Mã số thuế (nếu có): ………………………………………………………………………

1.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân⁽⁷⁾:

Loại giấy tờ:……….Số giấy tờ:………..Ngày sinh:………

(Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 19a đính kèm)

2. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

2.1. Tên⁽⁵⁾: …………………………………………….…………………………….…………

2.2. Địa chỉ⁽⁶⁾: …………………………………….………………………………….…………

Xã/phường/đặc khu:………..Tỉnh/thành phố:……………..

2.3. Số điện thoại liên hệ: …………………….……. Email (nếu có): …….…………………

2.4. Mã số thuế (nếu có): ………………………………………………………………………

2.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân⁽⁷⁾:

Loại giấy tờ:……….Số giấy tờ:…………..

Ngày sinh (khai với cá nhân chưa đăng ký thuế):……………..

(Trường hợp có nhiều người đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 19b đính kèm).

1. Thông tin về đất

1.1. Thửa đất số: ……………………………..; Tờ bản đồ số: ……………………….………

1.2. Địa chỉ tại⁽⁸⁾: ……………………………………………………………………………

Xã/phường/Đặc khu:………..Tỉnh/thành phố:……………..

1.3. Giá đất

Đường:……..Đoạn đường:……Vị trí:……………….Thông tin khác:…………….

Loại giá

Đơn giá (VNĐ/m²)

Giá đất theo bảng giá:

Hệ số điều chỉnh giá đất (nếu có):

1.4. Diện tích thửa đất: …………………. m²

- Diện tích sử dụng chung: …………………. m²

- Diện tích sử dụng riêng: …………………. m²

- Diện tích phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m²

- Diện tích không phải nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất: …………………. m²

- Diện tích đất trong hạn mức: …………………. m²

- Diện tích đất ngoài hạn mức: …………………. m²

1.5. Nguồn gốc sử dụng đất: …………………………………………………………………

1.6. Mục đích sử dụng đất⁽⁹⁾: …………………………………………………………………

Mục đích sử dụng đất trước khi chuyển mục đích: ..................................................................

1.7. Thời hạn sử dụng đất:

- Ổn định lâu dài □

- Có thời hạn: …………..năm. Từ ngày ……./……../……… đến ngày: ……./……../……

1.8. Thời điểm bắt đầu sử dụng đất từ ngày: ……./……../……

1.9. Hình thức sử dụng đất(10): ………………………………….

1.10. Giấy tờ về quyền sử dụng đất(11): ……………………………………………….

Loại giấy tờ:………Số:………..ngày cấp:…………….nơi cấp:………………

(Trường hợp có nhiều thửa đất thì lập danh sách theo Bảng 19c đính kèm)

2. Thông tin về tài sản gắn liền với đất

2.1. Loại nhà ở, công trình: ……………….; cấp hạng nhà ở, công trình: ………..……

2.2. Diện tích xây dựng: …………………………………………………………………..m²

2.3. Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng: …………………………………………..m²

2.4. Diện tích sở hữu chung: ……………..m²; Diện tích sở hữu riêng: ………………..m²

2.5. Số tầng: ……… tầng; trong đó, số tầng nổi: ……….tầng, số tầng hầm: …………tầng

2.6. Nguồn gốc: ………………………………………………………………………………

2.7. Năm hoàn thành xây dựng: ……………………………………………

2.8. Thời hạn sở hữu đến: …………………………………………………………………….

(Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình thì lập danh sách theo Bảng 19d đính kèm)

3. Trường hợp có biến động về quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất

3.1. Loại biến động (Chuyển nhượng, thừa kế, cho tặng...) …………………………………….

3.2. Loại tài sản biến động (Quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất...)……………………

3.3. Giá trị hợp đồng chuyển nhượng/nhận thừa kế/nhận tặng cho (thể hiện nếu có thông tin):

- Giá trị đất (nếu có):……………………………………………………………………………

- Giá trị nhà (nếu có):……………………………………………………………………………

- Giá trị nhà + đất (nếu có): …………………………………………………………………….

1. Trường hợp ghi nợ:………………………………………………………………….

2. Tiền sử dụng đất: ……………………………………………………………………

3. Lệ phí trước bạ: …………………………………………………………………….

V. NHỮNG GIẤY TỜ KÈM THEO DO NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT NỘP

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Mục I.

(1) Ghi Mã số hồ sơ thủ tục hành chính theo quy định tại Nghị định của Chính phủ quy định về thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính.

(2) Ghi theo thời gian nhận đủ hồ sơ hợp lệ trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả.

Mục II. Ghi thông tin về người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất. Trường hợp nhiều người cùng chung quyền sử dụng đất, cùng chung quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì ghi thông tin một người đại diện và danh sách theo Mẫu số 5a.

(3) Cá nhân ghi họ tên, năm sinh;

Hộ gia đình ghi tên và năm sinh các thành viên hộ gia đình có chung quyền sử dụng đất; vợ chồng ghi họ tên, năm sinh của cả vợ và chồng; cộng đồng dân cư ghi tên của cộng đồng.

Tổ chức ghi tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư; cá nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch.

(4) Địa chỉ để gửi Thông báo nghĩa vụ tài chính và trong trường hợp cần thiết liên lạc đề nghị cung cấp hồ sơ bổ sung theo quy định.

(5) Ghi Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đăng ký kinh doanh....đối với tổ chức; số hộ chiếu đối với cá nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài; số định danh đối với cá nhân trong nước.

(6) Ghi loại thủ tục như: Cấp Giấy chứng nhận lần đầu, chuyển nhượng, tặng cho, v.v…

Mục III.

Điểm 3.1. Ghi thông tin thửa đất. Trường hợp có nhiều thửa đất thì lập danh sách theo Mẫu số 5a.

(7) Ghi số nhà, tên đường, phố (nếu có); tên điểm dân cư (tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp, bản, bon, buôn, phum, sóc, điểm dân cư tương tự) hoặc tên khu vực, xứ đồng (đối với thửa đất ngoài khu dân cư); tên đơn vị hành chính các cấp xã, tỉnh nơi có thửa đất.

(8) Mục đích sử dụng đất theo phân loại đất và là mục đích tính thu tiền sử dụng đất, tiền thuê đất hoặc mục đích sau khi chuyển mục đích sử dụng đất.

(9) Ghi hình thức sử dụng đất như: Giao đất không thu tiền sử dụng đất/Giao đất có thu tiền sử dụng đất/Thuê đất trả tiền một lần cho cả thời gian thuê/Thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm; trường hợp chuyển hình thức sử dụng đất thì ghi hình thức sử dụng đất trước khi chuyển và sau khi chuyển.

(10) Ghi tên loại giấy tờ, số, ngày, tháng, năm và trích yếu của văn bản. Ví dụ: Quyết định giao đất số 15/QĐ-UBND ngày 28/6/2016 về việc giao đất tái định cư v.v…

Điểm 3.2. Ghi thông tin về tài sản gắn liền với đất theo Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất. Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình thì lập danh sách theo Mẫu số 5a