Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu số 14. Mẫu tem kiểm định

1. Mặt ngoài

2. Mặt trong

* Quy cách:

- Mặt ngoài: Vành ngoài nền màu đỏ, chữ màu vàng; phần trong nền màu trắng chữ màu đen;

- Mặt trong: Nền màu trắng chữ màu đen; số seri màu đỏ;

- In trên nền giấy trắng, loại giấy 80gsm.

Mẫu số 13. Mẫu giấy chứng nhận kiểm định xe mô tô, xe gắn máy.

Quy cách: Kích thước 148x74 mm, in màu hai mặt, giữa có hình quốc huy, hoa văn màu hồng nhạt.

Trang 1, 4

Trang 2, 3

Mẫu số 12. Giấy chứng nhận kiểm định xe máy chuyên dùng

Quy cách: Kích thước 210x148 mm, in màu hai mặt, giữa có hình quốc huy, hoa văn màu hồng nhạt.

Trang 1, 4

Trang 2, 3

Mẫu số 11. Mẫu giấy chứng nhận kiểm định xe cơ giới

Quy cách: Kích thước 210x148 mm, in màu hai mặt, giữa có hình quốc huy, hoa văn màu hồng nhạt.

Trang 1, 4

Trang 2, 3

Mẫu số 10. Phiếu kiểm định xe mô tô, xe gắn máy

PHIẾU KIỂM ĐỊNH

Khí thải động cơ xe mô tô, xe gắn máy

Số đăng ký: …………………………………………… Năm sản xuất: ………………………

Nhãn hiệu: …………………………………………..… Nơi sản xuất: ……………..…………

Số khung: ……………………………………………… Số máy: ………………………………

Đơn vị quản lý: ……………………………………………………………………………………

Họ và tên người điều khiển ………………………………………………………………………

GPLX số: ………………………………………….…… Cấp ngày: …..………………………

KẾT QUẢ KIỂM TRA

Ghi chú: Kết quả kiểm tra bằng thiết bị tại mặt sau.

KẾT LUẬN

Khí thải động cơ xe mô tô, xe gắn máy ................. yêu cầu;

Ngày kiểm định tiếp theo: ……/………./20 ..........

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

Mẫu số 09. Mẫu phiếu kiểm định xe máy chuyên dùng

PHIẾU KIỂM ĐỊNH

An toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe máy chuyên dùng

KẾT QUẢ KIỂM TRA

Ghi chú: Kết quả kiểm tra bằng thiết bị tại mặt sau.

KẾT LUẬN

Xe máy chuyên dùng..........yêu cầu; Ngày kiểm định tiếp theo:……../…../20…

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

Mẫu số 08. Mẫu phiếu kiểm định xe cơ giới

PHIẾU KIỂM ĐỊNH

An toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới

KẾT QUẢ KIỂM TRA

Ghi chú : - (*) Chỉ kiểm tra đối với xe ô tô điện;

- Kết quả kiểm tra bằng thiết bị tại mặt sau.

KẾT LUẬN

Xe cơ giới……………..........yêu cầu; Ngày kiểm định tiếp theo:……./…../20…

THÔNG SỐ KIỂM TRA BẰNG THIẾT BỊ

Mẫu số 07. Phiếu hồ sơ xe mô tô, xe gắn máy

PHIẾU HỒ SƠ PHƯƠNG TIỆN XE MÔ TÔ, XE GẮN MÁY

THÔNG TIN CHUNG

Đặc điểm xe như sau

Động cơ

Thông số đặc trưng

Các nội dung ghi trong Phiếu đã được kiểm tra, soát xét trước khi ký xác nhận.

Mẫu số 06. Phiếu hồ sơ xe máy chuyên dùng

PHIẾU HỒ SƠ XE MÁY CHUYÊN DÙNG

1. Thông tin quản lý

2. Thông số kỹ thuật chung

Khối lượng bản thân (kg):.............................

Kích thước bao (DxRxC) (mm):.....................

a) Động cơ

3. Thông số kỹ thuật đặc trưng

(Ghi theo từng loại xe máy chuyên dùng)

Các nội dung ghi trong Phiếu đã được kiểm tra, soát xét trước khi ký xác nhận.

Mẫu số 05. Phiếu hồ sơ xe cơ giới

PHIẾU HỒ SƠ XE CƠ GIỚI

1. Thông tin quản lý

2. Thông số kỹ thuật chung

3. Động cơ

Mẫu số 04. Đơn đề nghị cấp lại Giấy chứng nhận kiểm định viên, Thẻ kiểm định viên

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp lại Giấy chứng nhận kiểm định viên, Thẻ kiểm định viên

Kính gửi: .......................................................................

Họ và tên:..........................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh:.......................................................................................................

Cấp bậc: .................................; Chức vụ:..........................................................................

Đơn vị:...............................................................................................................................

Nơi thường trú:...................................................................................................................

..........................................................................................................................................

Tôi đã có Thẻ kiểm định viên số: ........................................; Cấp ngày:...............................

Thực hiện các công việc sau:

1. Kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới;

2. Kiểm định an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe máy chuyên dùng;

3. Kiểm định khí thải xe mô tô, xe gắn máy.

Lý do xin cấp lại thẻ kiểm định viên: ...................................................................................

..........................................................................................................................................

Tôi làm đơn này đề nghị Cục trưởng Cục Xe máy - Vận tải xét cho tôi được cấp lại Thẻ kiểm định viên để thực hiện nhiệm vụ.

Tôi xin trân thành cảm ơn./.

Mẫu số 03. Mẫu Thẻ kiểm định viên