Biểu mẫu & mẫu đơn chuẩn pháp lý

Mẫu 7

Hôm nay, vào hồi ......... giờ ..... phút, ngày........tháng.........năm ............................................

Tại địa điểm:

…………..

Chúng tôi gồm có:

1/ Ông/bà: .................................................................................Chức vụ:

………….

Là cán bộ cơ quan kiểm dịch động vật:

…………..

2/ Ông bà: .................................................................là chủ hàng (hoặc người đại diện)

Địa chỉ giao dịch:

…………..

Điện thoại: ................................Fax: ....................................Email:

…………..

Tiến hành kiểm tra vệ sinh thú y lô hàng:

1/ ............................................................. Số lượng: ...................Khối lượng:

………

2/ ............................................................. Số lượng: ...................Khối lượng:…………...

3/ ............................................................. Số lượng: ...................Khối lượng:……………

4/ ............................................................. Số lượng: ...................Khối lượng:……………

Phương pháp kiểm tra vệ sinh thú y:

………….

…………

Tình trạng vệ sinh thú y của lô hàng:

…………..

………….

…………..

…………...

Kết luận:

…………..

…………..

Ý kiến của chủ hàng (hoặc người đại diện):

………….

………….

Biên bản này lập thành 02 bản: 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ, 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ.

Mẫu 6

Hôm nay, vào hồi ........... giờ ....... phút, ngày..........tháng..........năm

…………...

Tại địa điểm:

…………..

Chúng tôi gồm có:

1/Ông/Bà:..................................................................Chức vụ:……………..…………………… Đơn vị:

…………..

2/ Ông/Bà: ................................................................Chức vụ: .....................................................

Đơn vị:

…………..

3/ Ông bà: .................................................................là chủ hàng (hoặc người đại diện)

Địa chỉ giao dịch:

………….

Điện thoại: ................................Fax: ....................................Email:

…………..

Tiến hành kiểm tra hàng và lấy mẫu hoặc hướng dẫn, giám sát việc lấy mẫu xét nghiệm lô hàng:

Tình trạng hàng hóa:

…………..

…………..

Thời gian dự kiến trả lời kết quả vào ngày ......... tháng ....... năm ...............................

Biên bản này được lập thành 02 bản:

- 01 bản do cơ quan kiểm dịch động vật giữ;

- 01 bản do chủ hàng hoặc người đại diện giữ.

(1) Nếu hàng là động vật thì ghi số lượng động vật (con); nếu hàng là sản phẩm động vật thì ghi số lượng kiện, thùng, hộp.

(2) Nếu Kiểm dịch viên động vật hướng dẫn, giám sát lấy mẫu thì ký và ghi rõ họ tên của Kiểm dịch viên động vật và người trực tiếp lấy mẫu.

Mẫu 5

ĐƠN ĐĂNG KÝ GỬI/NHẬN MẪU BỆNH PHẨM

Kính gửi: Cục Chăn nuôi và Thú y

.........(Tên tổ chức, cá nhân)....... đề nghị Cục Chăn nuôi và Thú y hướng dẫn kiểm dịch Gửi/Nhận mẫu bệnh phẩm như sau:

- Nguồn gốc, xuất xứ:

…………..

- Tên tổ chức, cá nhân gửi mẫu bệnh phẩm:

…………..

Địa chỉ:

…………..

………….

- Tên tổ chức, cá nhân nhận mẫu bệnh phẩm:

………….

…………..

Địa chỉ:

…………..

- Thời gian thực hiện:

…………..

- Mục đích sử dụng:

…………..

- Các giấy tờ có liên quan kèm theo:

…………..

…………..

Chúng tôi cam kết chấp hành nghiêm Pháp luật về Thú y./.

Mẫu 4

Form:

NƯỚC CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
THE SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM

BẢN KHAI KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT

DECLARATION FOR ANIMAL QUARANTINE

Số:............../BK-KD
Number:

Cảng bốc hàng đầu tiên và ngày rời cảng đó:

…………..

The first port of loading and the date of departure

………….

Tên, số lượng, khối lượng hàng động vật nhận ở cảng đầu tiên:

Name, quantity and weight of animal loaded at the first port:

…………..

…………..

………….

Tên, số lượng, khối lượng hàng động vật nhận ở các cảng trung gian và tên các cảng đó:

Name, quantity and weight of animal loaded at the intermediate ports and the names of these ports:

…………..

…………..

Tên, số lượng, khối lượng hàng động vật cần bốc ở cảng này:

Name, quantity and weight of animal to be discharged at this port:

…………..

…………..

………….

Thuyền trưởng cam đoan những điều khai ở trên là đúng và chịu trách nhiệm chấp hành đầy đủ các quy định về kiểm dịch động vật.

The Master guarantees the correctness of the above mentioned declarations and his responsibility for entirely by the said regulations on animal quarantine.

Mẫu 3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

…..........., ngày…...tháng …...năm ….....

ĐƠN KHAI BÁO KIỂM DỊCH (*)

Số: …................/ĐK-KD

Kính gửi: …..........................................................(**)

Tên tổ chức, cá nhân khai báo:

…………..

Địa chỉ:

…………..

Số căn cước/Hộ chiếu: .…………………………….…Cấp ngày ……../…../………….…… tại

Điện thoại: …........................Fax ….........................E-mail

…………..

Đề nghị quý Cơ quan kiểm dịch lô hàng (***):..................................(nhập khẩu, TNTX, quá cảnh lãnh thổ,...)

Chi tiết lô hàng như sau:

1. Tên hàng hóa:

………….

2. Nơi sản xuất :………………………………………………………………………………..

3. Số lượng: …………….…….…..:…………………………………………………………..

4. Trọng lượng tịnh: ……………... ………………………………………………………….

5. Trọng lượng cả bì: …………….. ………………………………………………………….

6. Loại bao bì:

…………..

7. Số hợp đồng hoặc số chứng từ thanh toán (L/C, TTr…):

…………..

8. Tổ chức, cá nhân xuất khẩu:

…………..

9. Nước xuất khẩu:

:…………..

10. Cửa khẩu xuất:

…………..

11. Tổ chức, cá nhân nhập khẩu:

…………..

12. Nước nhập khẩu:

…………..

13. Phương tiện vận chuyển:

…………..

14. Cửa khẩu nhập:

…………..

15. Mục đích sử dụng:

…………..

16. Văn bản chấp thuận kiểm dịch của Cục Chăn nuôi và Thú y (nếu có):

…………

17. Địa điểm kiểm dịch:

…………

18. Thời gian kiểm dịch:

…………..

19. Địa điểm giám sát (nếu có):

…………..

20. Thời gian giám sát:

…………..

21. Số bản giấy chứng nhận kiểm dịch cần cấp:

…………..

22. Số, ngày vận đơn/hoặc hợp đồng vận chuyển (nếu có): …………………………………..

Chúng tôi xin cam kết: bảo đảm nguyên trạng hàng hóa, đưa về đúng địa điểm, đúng thời gian được đăng ký và chỉ đưa hàng hóa ra lưu thông sau khi được quý Cơ quan cấp Giấy chứng nhận kiểm dịch (****).

XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT

Đồng ý đưa hàng hóa về địa điểm:

…………..

…………..

để làm thủ tục kiểm dịch vào hồi ….......... giờ, ngày …... tháng

Mẫu 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT XUẤT KHẨU

Số: ................../ĐK-KDSPĐVXK

Kính gửi: (1) ....................................................................

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):

…………...

Địa chỉ giao dịch:

…………..

Số căn cước /Số Hộ chiếu: .…………Cấp ngày ……../…../……… tại

…………..

Điện thoại: ………………….Fax: ………………..Email:

…………..

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):

………….

Cơ sở được giám sát chỉ tiêu vệ sinh thú y định kỳ/Số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm, số ………./……..ngày……./……./………..của …………….(3)………. (nếu có).

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:

………….

………….

Điện thoại: ……………………………………..Fax:

………….

II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân nhập khẩu:

………….

…………..

Điện thoại: ………………………… Fax: …………………….. Email:

…………..

Cửa khẩu xuất:

…………..

Thời gian hàng đến cửa khẩu xuất: .......................Phương tiện vận chuyển:

…………..

Nước nhập khẩu: ................................Nước quá cảnh (nếu có):

…………..

Điều kiện bảo quản hàng trong vận chuyển:

…………..

Các vật dụng khác có liên quan kèm theo trong vận chuyển:

…………..

…………..

Hồ sơ giấy tờ liên quan đến hàng vận chuyển gồm:

…………..

…………..

…………..

Địa điểm cách ly kiểm dịch:

…………..

Thời gian tiến hành kiểm dịch:

…………..

Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

Mẫu 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT XUẤT KHẨU

Số: ................../ĐK-KDĐVXK

Kính gửi: (1) ....................................................................

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):

…………...

Địa chỉ giao dịch:

…………..

Số căn cước/Số Hộ chiếu: .……………….………………….Cấp ngày ……../…../………….

tại

…………

Điện thoại: ………………….Fax: ………………..Email:

…………..

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):

…………..

Nơi xuất phát:

…………..

Tình trạng sức khỏe động vật:

…………..

…………..

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh:

…………..

………………………………………… theo Văn bản số ……/……..ngày…../…./…..của
………………. (2) ………………………………….(nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

2/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

3/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

4/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

5/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh sau (loại vắc-xin, nơi sản xuất):

1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân nhập khẩu:

………….

…………..

Điện thoại: ………………………… Fax: …………………….. Email:

…………..

Cửa khẩu xuất:

…………..

Thời gian hàng đến cửa khẩu xuất: .......................Phương tiện vận chuyển:

Mẫu 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT

VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số:…………/ĐK-KDSPĐV

Kính gửi: (1)…………………………………………………………………………

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):

…………..

Địa chỉ giao dịch:

…………..

Số căn cước/số Hộ chiếu: .…………Cấp ngày ……../…../……… tại

…………..

Điện thoại: …………………….Fax: ……………………..Email:

…………..

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):

Cơ sở được giám sát chỉ tiêu vệ sinh thú y định kỳ/số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm, số…..… ./……..ngày……./……./………..của ……………….(3)……………(nếu có);

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:

…………..

…………..

Điện thoại: ………………………………………………..Fax:

…………..

II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng:

…………..

Địa chỉ:

…………..

Điện thoại: ……………………………..Fax:

…………..

Nơi đến (cuối cùng):

…………..

Phương tiện vận chuyển: ………………………. ……………………………. ……………….

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

…………..

2/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

…………..

3/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

…………...

Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển:

…………..

Các vật dụng khác liên quan kèm theo:

…………..

…………..

Các giấy tờ liên quan kèm theo:

…………..

…………...

Địa điểm kiểm dịch:

…………..

Thời gian kiểm dịch:

…………..

Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

Mẫu 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT

VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số:…………/ĐK-KDĐV

Kính gửi: (1)…………………………………………………………………………

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):

…………..

Địa chỉ giao dịch:

…………..

Số căn cước/số Hộ chiếu/:…………Cấp ngày ……../…../……… tại

…………..

Điện thoại: …………………….Fax: ……………………..Email:

…………..

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):

………….

Nơi xuất phát:

…………..

Tình trạng sức khỏe động vật:

…………..

…………..

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh:

…...………

theo Văn bản số ……/……..ngày…../…./…....của ……….(2) ……………………….(nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

2/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

3/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

4/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

5/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh sau (loại vắc-xin, nơi sản xuất):

1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng:

…………..

Địa chỉ:

…………..

Điện thoại: ……………………………..Fax:

…………..

Nơi đến (cuối cù

Mẫu số 08. Báo cáo kết quả giám sát thi công đề án thăm dò khoáng sản

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 91/2025/TT-BNNMT ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

NỘI DUNG KẾT QUẢ GIÁM SÁT (KỲ, BƯỚC), NĂM…..

Mở đầu:

- Cơ sở pháp lý, mục tiêu, nhiệm vụ của đề án.

- Tổ chức và thời gian thực hiện.

Chương I. KHÁI QUÁT CHUNG

1. Khái quát về vùng nghiên cứu, tình hình thực hiện công việc, những thuận lợi khó khăn trong quá trình thi công.

2. Đánh giá về năng lực, nhân lực và thiết bị thi công.

3. Đánh giá về tuần tự thi công các phương pháp thăm dò, trình tự thi công các hạng mục được giám sát.

Chương II. KHỐI LƯỢNG THỰC HIỆN VÀ KẾT QUẢ GIÁM SÁT

1. Khối lượng thực hiện và kết quả giám sát đối với từng hạng mục công việc của đơn vị thi công thực hiện. Đánh giá về tiến độ, khối lượng thực hiện, chất lượng thi công, khối lượng tài liệu thu thập, chất lượng tài liệu thu thập của từng hạng mục công việc nêu trên theo quy định của đề án và các quy chế, quy phạm hiện hành.

Lập bảng tổng hợp khối lượng các hạng mục công việc đã giám sát, có danh mục kèm theo ghi rõ những hạng mục, khối lượng đạt yêu cầu chất lượng; những hạng mục, công trình, khối lượng thi công không đạt yêu cầu chất lượng (nguyên nhân).

2. Đánh giá công tác đảm bảo an toàn lao động trong thi công.

3. Đánh giá công tác bảo vệ tài nguyên khoáng sản, bảo vệ môi trường trong và sau thi công.

4. Đánh giá sự sai khác so với đề án, nguyên nhân.

5. Đánh giá kết quả giám sát (Thủ trưởng đơn vị thực hiện giám sát, tổ trưởng tổ giám sát tự đánh giá về kết quả giám sát, tính trung thực, khách quan và tự chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám sát).

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

- Đánh giá chung về kết quả đạt được.

Mẫu số 07. Biên bản giám sát hút nước thí nghiệm, khai thác thử

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 91/2025/TT-BNNMT ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

BIÊN BẢN GIÁM SÁT CÔNG TÁC HÚT NƯỚC THÍ NGHIỆM, KHAI THÁC
THỬ NƯỚC NÓNG (NƯỚC KHOÁNG) THIÊN NHIÊN

1. Tên công việc: ghi đầy đủ tên công tác (hút nước thí nghiệm; khai thác thử …..).

- Tên công trình hút nước thí nghiệm, khai thác thử: ghi đầy đủ tên, số hiệu, tọa độ thực tế.

- Đề án:

- Đơn vị chủ đầu tư:

- Đơn vị thi công:

- Chủ nhiệm dự án:

- Cán bộ giám sát (ghi đầy đủ họ tên, học vị, chức vụ, Cơ quan công tác):

- Cán bộ phụ trách thi công (ghi đầy đủ họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):

2. Diễn biến thi công

- Ngày bắt đầu:                                       - Ngày kết thúc:

- Phương pháp bơm hút nước thí nghiệm;

- Kết cấu bơm hút nước thí nghiệm, khai thác thử;

- Thời gian hút nước thí nghiệm, khai thác thử;

- Lưu lượng bơm;

- Thời gian hồi phục;

- Các diễn biến, sự cố bất thường:

3. Đánh giá chất lượng: (đạt/không đạt)

- Hồ sơ thi công;

- Nhân lực thi công;

- Máy móc, thiết bị thi công (nếu có)

- Sự phù hợp so với đề án được duyệt;

- ………………….

- Chất lượng thi công;

- Số lượng, chất lượng tài liệu thu thập ;

4. Khối lượng thực hiện:

- Khối lượng thực hiện (ca ...);

5. Đánh giá chung: hạng mục công việc đạt (không đạt) so với quy định kỹ thuật hiện hành, chất lượng thi công đạt (không đạt) yêu cầu; nguyên nhân.

6. Kết luận và kiến nghị:

……………………………………………………………………………………

Mẫu số 06. Biên bản giám sát công tác lấy mẫu, gia công mẫu

(Ban hành kèm theo Thông tư số: 91/2025/TT-BNNMT ngày 31 tháng 12 năm 2025 của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

BIÊN BẢN GIÁM SÁT CÔNG TÁC LẤY, GIA CÔNG MẪU, CÔNG TÁC

KHAI THÁC THỬ

1. Tên hạng mục: công tác lấy mẫu ……………

- Đề án:

- Đơn vị chủ đầu tư:

- Đơn vị thi công:

- Chủ nhiệm dự án:

- Cán bộ giám sát (ghi đầy đủ họ tên, học vị, chức vụ, Cơ quan công tác):

- Cán bộ phụ trách thi công (ghi đầy đủ họ tên, học vị, chức vụ, đơn vị công tác của từng người):

2. Diễn biến thi công

- Ngày khởi công:                                   - Ngày kết thúc:

- Các diễn biến, sự cố bất thường:

3. Đánh giá chất lượng: (đạt/không đạt)

- Nhân lực;

- Thiết bị;

- Phương pháp;

- Vị trí lấy mẫu (công trình khai thác thử);

- Kích thước mẫu;

- Kích thước công trình khai thác thử (m²);

- Thể tích khai thác; tỷ lệ thu hồi;

- Trọng lượng mẫu trước, sau gia công;

- Trình tự, quy trình gia công mẫu;

- …………………………………….

4. Khối lượng thực hiện:

- Khối lượng (mẫu, m³);

- Hồ sơ mẫu, công trình khai thác thử (quyển);

5. Đánh giá chung: khối lượng thực hiện đạt (không đạt) mục tiêu đề ra ban đầu, chất lượng thi công đạt (không đạt) yêu cầu; nguyên nhân.

6. Kết luận và kiến nghị:

……………………………………………………………………………………