Mẫu số 2a - Thông tư 01/2026TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường

Mẫu 2a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT XUẤT KHẨU

Số: ................../ĐK-KDĐVXK

Kính gửi: (1) ....................................................................

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):

…………...

Địa chỉ giao dịch:

…………..

Số căn cước/Số Hộ chiếu: .……………….………………….Cấp ngày ……../…../………….

tại

…………

Điện thoại: ………………….Fax: ………………..Email:

…………..

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):

…………..

Nơi xuất phát:

…………..

Tình trạng sức khỏe động vật:

…………..

…………..

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh:

…………..

………………………………………… theo Văn bản số ……/……..ngày…../…./…..của
………………. (2) ………………………………….(nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

2/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

3/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

4/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

5/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh sau (loại vắc-xin, nơi sản xuất):

1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên, địa chỉ tổ chức, cá nhân nhập khẩu:

………….

…………..

Điện thoại: ………………………… Fax: …………………….. Email:

…………..

Cửa khẩu xuất:

…………..

Thời gian hàng đến cửa khẩu xuất: .......................Phương tiện vận chuyển:

…………..

Nước nhập khẩu: ................................Nước quá cảnh (nếu có):

…………..

Điều kiện bảo quản hàng trong vận chuyển:

…………..

Các vật dụng khác có liên quan kèm theo trong vận chuyển:

…………..

…………..

Hồ sơ giấy tờ liên quan đến hàng vận chuyển gồm:

…………..

…………..

…………..

Địa điểm cách ly kiểm dịch:

…………..

Thời gian tiến hành kiểm dịch:

…………..

Tôi xin cam đoan việc khai báo trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

- (2) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.