Mẫu số 1a - Thông tư 01/2026TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường

Mẫu 1a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ KIỂM DỊCH ĐỘNG VẬT

VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số:…………/ĐK-KDĐV

Kính gửi: (1)…………………………………………………………………………

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):

…………..

Địa chỉ giao dịch:

…………..

Số căn cước/số Hộ chiếu/:…………Cấp ngày ……../…../……… tại

…………..

Điện thoại: …………………….Fax: ……………………..Email:

…………..

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):

………….

Nơi xuất phát:

…………..

Tình trạng sức khỏe động vật:

…………..

…………..

Số động vật trên xuất phát từ vùng/cơ sở an toàn với bệnh/cơ sở được giám sát dịch bệnh định kỳ với bệnh:

…...………

theo Văn bản số ……/……..ngày…../…./…....của ……….(2) ……………………….(nếu có).

Số động vật trên đã được xét nghiệm các bệnh sau (nếu có):

1/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

2/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

3/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

4/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

5/ ……………..………………Kết quả xét nghiệm số………/……..ngày……../……./………

Số động vật trên đã được tiêm phòng vắc-xin với các bệnh sau (loại vắc-xin, nơi sản xuất):

1/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

2/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

3/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

4/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

5/ …………………………………………………….tiêm phòng ngày……../……./………….

II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng:

…………..

Địa chỉ:

…………..

Điện thoại: ……………………………..Fax:

…………..

Nơi đến (cuối cùng):

…………..

Phương tiện vận chuyển…………………….. …………………………………………………

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

…………..

2/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

…………..

3/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

…………...

Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển:

…………..

Các vật dụng khác liên quan kèm theo:

…………..

…………..

Các giấy tờ liên quan kèm theo:

…………..

…………...

Địa điểm kiểm dịch:

…………..

Thời gian kiểm dịch:

…………..

Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

- (2) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.