Mẫu số 1b - Thông tư 01/2026TT-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường

Mẫu 1b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐĂNG KÝ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT

VẬN CHUYỂN RA KHỎI ĐỊA BÀN CẤP TỈNH

Số:…………/ĐK-KDSPĐV

Kính gửi: (1)…………………………………………………………………………

Họ tên chủ hàng (hoặc người đại diện):

…………..

Địa chỉ giao dịch:

…………..

Số căn cước/số Hộ chiếu: .…………Cấp ngày ……../…../……… tại

…………..

Điện thoại: …………………….Fax: ……………………..Email:

…………..

Đề nghị được làm thủ tục kiểm dịch số hàng sau:

I/ SẢN PHẨM ĐỘNG VẬT:

Tổng số (viết bằng chữ):

Cơ sở được giám sát chỉ tiêu vệ sinh thú y định kỳ/số sản phẩm động vật trên đã được xét nghiệm các chỉ tiêu vệ sinh thú y theo kết quả xét nghiệm, số…..… ./……..ngày……./……./………..của ……………….(3)……………(nếu có);

Tên, địa chỉ cơ sở sản xuất:

…………..

…………..

Điện thoại: ………………………………………………..Fax:

…………..

II/ CÁC THÔNG TIN KHÁC:

Tên tổ chức, cá nhân nhập hàng:

…………..

Địa chỉ:

…………..

Điện thoại: ……………………………..Fax:

…………..

Nơi đến (cuối cùng):

…………..

Phương tiện vận chuyển: ………………………. ……………………………. ……………….

Nơi giao hàng trong quá trình vận chuyển (nếu có):

1/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

…………..

2/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

…………..

3/ ………………………………….……….Số lượng: ……………Khối lượng:

…………...

Điều kiện bảo quản hàng trong quá trình vận chuyển:

…………..

Các vật dụng khác liên quan kèm theo:

…………..

…………..

Các giấy tờ liên quan kèm theo:

…………..

…………...

Địa điểm kiểm dịch:

…………..

Thời gian kiểm dịch:

…………..

Tôi xin cam đoan việc đăng ký trên hoàn toàn đúng sự thật và cam kết chấp hành đúng pháp luật thú y.

- Cá nhân đăng ký không có con dấu, chỉ ký và ghi rõ họ tên;

- (1) Tên cơ quan cấp giấy chứng nhận.

- (2) Số lượng kiện, thùng, hộp,....

- (3) Tên cơ quan trả lời kết quả xét nghiệm.