Mẫu webform trên Hệ thống (Mẫu số 16 - Thông tư 40/2025/TT-BYT của Bộ Y tế)
Mẫu số 16 (webform trên Hệ thống)
HỢP ĐỒNG CUNG CẤP KHÔNG HOÀN THÀNH DO LỖI CỦA NHÀ THẦU TRONG QUÁ KHỨ (1)
Tên nhà thầu: ___________
Ngày: ___________
Tên thành viên của nhà thầu liên danh (nếu có):
| Các hợp đồng cung cấp không hoàn thành do lỗi của nhà thầu trong quá khứ theo quy định tại khoản 2.1 Mục 2 Chương III | |||
□ Không có hợp đồng cung cấp không hoàn thành do lỗi của nhà thầu kể từ ngày 01 tháng 01 năm _____ [ghi năm] theo quy định tại tiêu chí đánh giá 1 trong Bảng tiêu chuẩn đánh giá về năng lực và kinh nghiệm thuộc khoản 2.1 Mục 2 Chương III. □ Có hợp đồng cung cấp không hoàn thành do lỗi của nhà thầu tính từ ngày 01 tháng 01 năm _____ [ghi năm] theo quy định tại Bảng tiêu chuẩn đánh giá về năng lực và kinh nghiệm thuộc khoản 2.1 Mục 2 Chương III. | |||
| Năm | Phần việc hợp đồng không hoàn thành | Mô tả hợp đồng | Tổng giá trị hợp đồng (giá trị, loại đồng tiền, tỷ giá hối đoái, giá trị tương đương bằng VND) |
Mô tả hợp đồng: ____________ Tên Chủ đầu tư: ____________ Địa chỉ: ____________ Nguyên nhân không hoàn thành hợp đồng: | |||
Ghi chú:
(1) Nhà thầu phải kê khai chính xác, trung thực các hợp đồng cung cấp không hoàn thành do lỗi của nhà thầu trong quá khứ; trường hợp Chủ đầu tư phát hiện nhà thầu có hợp đồng cung cấp không hoàn thành do lỗi của nhà thầu trong quá khứ mà không kê khai thì nhà thầu được coi là có hành vi gian lận và E-E-HSDT của nhà thầu sẽ bị loại. Trường hợp nhà thầu liên danh thì từng thành viên của nhà thầu liên danh phải kê khai theo Mẫu này.
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.