Mẫu ỦY QUYỀN ĐỨNG TÊN CƠ SỞ ĐĂNG KÝ (Mẫu số 09A - Thông tư 21/2018/TT-BYT của Bộ Y tế)

Mẫu 09A

ỦY QUYỀN ĐỨNG TÊN CƠ SỞ ĐĂNG KÝ

Tiêu đề của công ty (tên, địa chỉ của cơ sở ủy quyền)

THƯ ỦY QUYỀN

Chúng tôi, …………………………………………………………………………………………

(Tên và địa chỉ chủ sở hữu sản phẩm)

Bằng văn bản này chỉ định……………………………………………………………………….

(Tên và địa chỉ cơ sở đăng ký)

Thay mặt chúng tôi đứng tên cơ sở đăng ký sản phẩm sau:

Tên sản phẩm:

Dạng bào chế/phương pháp chế biến, hàm lượng:

Số Giấy đăng ký đã cấp (đối với thuốc/dược liệu đăng ký gia hạn, đăng ký thay đổi, bổ sung):

tại Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền)

Công ty (______) -cơ sở được ủy quyền - sẽ là chủ sở hữu số đăng ký lưu hành và chịu trách nhiệm trước Bộ Y tế (Cục Quản lý Y, Dược cổ truyền) về tất cả những vấn đề có liên quan đến sản phẩm này tại Việt nam.