Mẫu tóm tắt sản phẩm đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành đối với thuốc cổ truyền (Mẫu số 06A - Thông tư 21/2018/TT-BYT của Bộ Y tế)
MẪU SỐ 06A: Tóm tắt sản phẩm đề nghị cấp giấy đăng ký lưu hành đối với thuốc cổ truyền
(không bao gồm vị thuốc cổ truyền)
TÓM TẮT VỀ SẢN PHẨM
| Tên thuốc: | |
| Dạng bào chế: | |
Tên công ty đăng ký: Địa chỉ: Điện thoại: Fax: | Tên cơ sở sản xuất (tên cơ sở nhượng quyền và nhận nhượng quyền đối với thuốc sản xuất nhượng quyền). Địa chỉ: Điện thoại: Fax: |
Tên văn phòng đại diện tại Việt Nam (đối với thuốc nước ngoài) hoặc trụ sở công ty đăng ký thuốc trong nước (nếu khác địa chỉ công ty đăng ký) Địa chỉ: Điện thoại: Fax | Tên cơ sở đóng gói (nếu có): Địa chỉ: Điện thoại: Fax : |
| Điều kiện bảo quản: | Hạn dùng: |
| Đường dùng: | Tiêu chuẩn1 |
Công thức bào chế (cho một đơn vị liều hoặc đơn vị đóng gói nhỏ nhất)
Thành phần:
| Tên dược liệu, bộ phận dùng | Khối lượng |
Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn21 |
| Tá dược | Hàm lượng |
Nhà sản xuất (tên, địa chỉ chi tiết) | Tiêu chuẩn21 |
Qui cách đóng gói:
__________________________
1 Nếu là tiêu chuẩn Dược điển, đề nghị ghi rõ phiên bản
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.