Mẫu tờ khai nhận chăm sóc, nuôi dưỡng (Mẫu số 2b - Nghị định 140/2018/NĐ-CP của Chính phủ)

 Mẫu số 2b

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

Phần 1
THÔNG TIN CỦA NGƯỜI NHẬN CHĂM SÓC, NUÔI DƯỠNG

1. Thông tin về hộ

1.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ………………………………………………………………..

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / …. Giới tính: …………..Dân tộc: ……………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ………… Cấp ngày …/ … / …. Nơi cấp: ………

1.2. Nơi đăng ký thường trú của hộ: ………………………….…………………………………

Nơi ở hiện nay của hộ (Ghi rõ địa chỉ) ………………………………………………………….

1.3. Có thuộc hộ nghèo không? □ Có □ Không

1.4. Nhà ở (Ghi cụ thể loại nhà ở kiên cố, bán kiên cố, nhà tạm; thuộc sở hữu của hộ, nhà thuê, ở nhờ): ……………………………………………….………………………………………

1.5. Thu nhập của hộ trong 12 tháng qua: ………………………………………………………

2. Thông tin về người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

2.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): ……………………………………………….…………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ……………. Dân tộc: ……………………………

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số.........................Cấp ngày.../.../.. .Nơi cấp:...........

Nơi ở hiện nay: ……………………………………………….…………………………………….

2.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…………………..

2.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ………… Ngày cấp: ………………. Nơi cấp: …………………

- Dạng tật: ……………………………………………….…………………………………………

- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….………………………………

2.4. Tình trạng hôn nhân: …………………………………………………………………………

2.5. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có (Ghi bệnh………………………………)

2.6. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian): ……….

……………………………………………….……………………………………………….………

3. Thông tin về vợ hoặc chồng của người đứng ra nhận chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng

3.1. Họ và tên (Viết chữ in hoa): …………………………………………………………………

Ngày/tháng/năm sinh: … / … / … Giới tính: ………………..Dân tộc: ………………………..

Giấy CMND hoặc Căn cước công dân số ……………Cấp ngày … / … / ….. Nơi cấp:……

Nơi ở hiện nay: ……………………………………………….……………………………………

3.2. Kinh nghiệm, kỹ năng chăm sóc nuôi dưỡng đối tượng (Ghi cụ thể):…………………..

3.3. Có khuyết tật không?

□ Không

□ Có

Giấy xác nhận khuyết tật số ……….. Ngày cấp: …………………. Nơi cấp: …………………

- Dạng tật: ……………………………………………….…………………………………………..

- Mức độ khuyết tật: ……………………………………………….……………………………….

3.4. Có mắc bệnh mạn tính không? □ Không □ Có

(Ghi bệnh……………………………………………….……………………………………………)

3.5. Có bị kết án tù, xử phạt vi phạm hành chính (Nếu có ghi cụ thể hình thức, thời gian):………..

……………………………………………….………………………………………………………

Tôi đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn ……………………………………………. xem xét, đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh cho phép gia đình và tôi được nhận chăm sóc, nuôi dưỡng ông/bà/cháu ………………………………………(hồ sơ người được nhận chăm sóc nuôi dưỡng kèm theo)

Tôi xin cam đoan sẽ chăm sóc, nuôi dưỡng đối tượng theo đúng quy định.

Phần 2
XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn đã tiếp nhận hồ sơ, đối chiếu các giấy tờ kèm theo và xác nhận thông tin cá nhân nêu trên của Ông (bà)………………………………………………. là đúng./.

 Phần 3
KẾT LUẬN CỦA HỘI ĐỒNG XÉT DUYỆT TRỢ GIÚP XÃ HỘI

Hội đồng xét duyệt trợ giúp xã hội xã/phường/thị trấn: ………………………………………………… đã xem xét hồ sơ, xác minh thông tin cá nhân của……………………………………………………… và họp ngày .... tháng …. năm ….. thống nhất kết luận như sau: ……………………………………………………………………………………….

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho cá nhân/ hộ gia đình theo đúng quy định./.