Mẫu TỜ KHAI Đề nghị tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội (Mẫu số 03 - Nghị quyết 23/2025/NQ-HĐND của Nghệ An)
Mẫu số 03
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
Đề nghị tiếp nhận vào cơ sở trợ giúp xã hội
|
Kính gửi: - Ủy ban nhân dân xã/phường ….. - Giám đốc cơ sở trợ giúp xã hội ….. |
Họ và tên người giám hộ (Viết chữ in hoa): .................................................................
Ngày/tháng/năm sinh: ……../……/……. Giới tính: ........................................................
Số định danh cá nhân ................................................................................................
Nơi thường trú: ………………Xóm (thôn, bản) xã/phường …….…….... tỉnh ..................
Hiện nay, tôi ..............................................................................................................
................................................................................................................................. 1
Vậy tôi làm đơn này đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, tiếp nhận hoặc trình cơ quan có thẩm quyền tiếp nhận con của tôi (hoặc đối tượng) có thông tin sau:
Họ và tên đối tượng: …………………………… Nam/nữ ...............................................
Sinh ngày …………..….. tháng ……………….. năm .....................................................
Số định danh cá nhân: ...............................................................................................
Là người khuyết tật thần kinh tâm thần mức độ đặc biệt nặng.
Nơi thường trú: Xóm (thôn, bản) ……………………….. xã/phường ..............................
tỉnh ………………………. vào chăm sóc, nuôi dưỡng tại .............................................. 2
….., ngày.... tháng.... năm ….. | |
|
CÁN BỘ TIẾP NHẬN HỒ SƠ (Ký, ghi rõ họ tên) |
….., ngày.... tháng.... năm ….. CHỦ TỊCH (Ký tên, đóng dấu) |
Ghi chú: (1) Nêu rõ hoàn cảnh gia đình, thông tin của đối tượng và nguyện vọng muôn đưa đối tượng vào cơ sở trợ giúp xã hội.
(2) Tên cơ sở Bảo trợ xã hội có nguyện vọng đưa đối tượng vào chăm sóc, nuôi dưỡng.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị quyết 23/2025/NQ-HĐND
a) Người giám hộ làm 01 Tờ khai theo Mẫu số 03 ban hành kèm theo Nghị quyết này, nộp trực tiếp hoặc gửi qua dịch vụ bưu chính đến Trung tâm Phục vụ hành chính công của xã, phường hoặc nộp trực tuyến trên Cổng dịch vụ công quốc gia tại địa chỉ: https://dichvucong.gov.vn;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.