Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí để khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng (dành cho cá nhân (Mẫu số 01 - Quyết định 50/2025/QĐ-UBND của Quảng Ngãi)
Mẫu số 01. Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí để khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng (dành cho cá nhân)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI
Đề nghị hỗ trợ chi phí để khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng
| Kính gửi: | Ủy ban nhân dân (1) ………………………..... |
1. Tên tôi là (2): …………………………........…Giới tính (Nam/nữ): ......
2. Ngày, tháng, năm sinh: ...........................................................................
3. CMND/CCCD/HỘ CHIẾU số: ………...... ngày, tháng, năm: ......
do .................................................................................... cấp.
4. Thường trú tại: ........................................................................................
5. Điện thoại liên hệ:...................................................................................
6. Quan hệ với người chết: .........................................................................
7. Họ và tên người chết(3): ..........................................................................
8. Giấy chứng tử số: ............ngày ............tháng..................năm ................
do ................................................................................................. cấp.
9. Hình thức thực hiện (4):
- □ Hỏa táng và cam kết không thực hiện mai táng.
- □ Hỏa táng và mai táng, đồng thời khi mai táng thực hiện đúng diện tích đất của mỗi phần mộ cá nhân theo quy định của pháp luật hiện hành.
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu có gì khai không đúng sự thật tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn trước pháp luật.
10. Thông tin nhận hỗ trợ:
- Tên chủ tài khoản:
- Số tài khoản:
- Ngân hàng:
Đề nghị UBND(1) ………………………………… hỗ trợ chi phí khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng theo quy định./.
|
……, ngày …. tháng …. năm 20 ..... Người khai (ký, ghi rõ họ, tên) |
___________________
(1) Tên UBND xã, phường, đặc khu nơi người chết thường trú trước khi chết.
(2) Họ và tên cá nhân trực tiếp chi trả chi phí sử dụng dịch vụ hỏa táng theo điểm a, điểm b, điểm c khoản 2 Điều 1 Quy định.
(3) Họ và tên người chết.
(4) Đánh dấu X vào ô được chọn.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Quyết định 50/2025/QĐ-UBND
a) Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí để khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng (theo Mẫu số 01 và Mẫu số 02 Phụ lục ban hành kèm theo Quyết định này) .
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 353 mẫu Lao động, tiền lương, tiền công hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.