Mẫu tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí để khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng (dành cho cơ quan, tổ chức (Mẫu số 02 - Quyết định 50/2025/QĐ-UBND của Quảng Ngãi)

Mẫu số 02. Tờ khai đề nghị hỗ trợ chi phí để khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng (dành cho cơ quan, tổ chức)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI

Đề nghị hỗ trợ chi phí để khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng

1. Tên cơ quan/tổ chức: ⁽²⁾........................................................................

2. Địa chỉ: ...............................................................................................

3. Điện thoại liên hệ:..................................................................................

4. Đại diện (ông/bà)⁽³⁾:.......................................... Chức vụ:.......................

6. Họ và tên người chết⁽⁴⁾ : .......................................................................

7. Giấy chứng tử số: ……….. ngày ……..tháng ……..năm……………

do.......................................................................................................... cấp.

8. Hình thức thực hiện⁽⁵⁾:

- □ Hỏa táng và cam kết không thực hiện mai táng.

- □ Hỏa táng và mai táng, đồng thời khi mai táng thực hiện đúng diện tích đất của mỗi phần mộ cá nhân theo quy định của pháp luật hiện hành.

10. Thông tin nhận hỗ trợ:

- Tên chủ tài khoản:

- Số tài khoản:

- Ngân hàng:

Đề nghị UBND⁽¹⁾…………………………………….. hỗ trợ chi phí khuyến khích sử dụng hình thức hỏa táng theo quy định./. 

 ___________________

⁽¹⁾ Tên UBND xã, phường, đặc khu nơi người đó chết, nơi phát hiện thi thể người chết hoặc nơi cơ quan/tổ chức đóng trụ sở.

⁽²⁾ Tên cơ quan/tổ chức trực tiếp chi trả chi phí sử dụng dịch vụ hỏa táng theo điểm b, điểm c khoản 2 Điều 1.

⁽³⁾ Người đại diện của cơ quan/tổ chức trực tiếp chi trả chi phí sử dụng dịch vụ hỏa táng theo điểm b, điểm c khoản 2 Điều 1 Quy định.

⁽⁴⁾ Họ và tên người chết.

⁽⁵⁾ Đánh dấu X vào ô được chọn.