Mẫu TỜ KHAI Đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ hàng tháng tại cộng đồng (Mẫu số 01 - Nghị quyết 23/2025/NQ-HĐND của Nghệ An)

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI

Đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ hàng tháng tại cộng đồng

I. THÔNG TIN CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên người khuyết tật (Viết chữ in hoa): .............................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …/…/…. Giới tính: …………………… Dân tộc: .............................

Số định danh cá nhân: .................................................................................................

2. Nơi thường trú: .......................................................................................................

3. Nội dung liên quan đến vấn đề khuyết tật

- Giấy xác nhận khuyết tật số (nếu có) ……… Ngày cấp : ……….. Nơi cấp ....................

- Biên bản giám định y khoa tật ….. ngày ….. tháng …. năm ….. do Hội đồng giám định y khoa ……. cấp.

- Dạng tật: ………………………; Khuyết tật bẩm sinh hay do nguyên nhân khác (tai nạn, do bệnh tật ……)

- Tỷ lệ mất sức lao động ghi trong biên bản giám định y khoa: ......................................

- Hoặc Điểm đánh giá mức độ khuyết tật: .....................................................................

II. THÔNG TIN VỀ CHA, MẸ ĐẺ CỦA ĐỐI TƯỢNG

1. Họ và tên cha: ………………………………………… Ngày/tháng/năm sinh: …../…../……,

- Nghề nghiệp: ............................................................................................................

2. Họ và tên mẹ: ………………………………………….. Ngày/tháng/năm sinh: …../…../……,

- Nghề nghiệp .............................................................................................................