Mẫu TỜ KHAI Đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng (Mẫu số 02 - Nghị quyết 23/2025/NQ-HĐND của Nghệ An)

Mẫu số 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

TỜ KHAI

Đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng

I. THÔNG TIN NGƯỜI CHẾT ĐƯỢC MAI TÁNG

1. Họ và tên (Viết chữ in hoa) .......................................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …../…../….. Giới tính: …………… Dân tộc: ..................................

2. Nơi thường trú: .......................................................................................................

3. Thuộc đối tượng hỗ trợ: ..........................................................................................

4. Chết vào ngày………………… tháng…………………. năm ..........................................

5. Nguyên nhân chết ....................................................................................................

6. Thời gian mai táng ...................................................................................................

7. Địa điểm mai táng ....................................................................................................

II. THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH, CÁ NHÂN HOẶC CƠ QUAN, TỔ CHỨC ĐỨNG RA MAI TÁNG CHO NGƯỜI CHẾT

1. Trường hợp hộ gia đình, cá nhân đứng ra mai táng....................................................

a) Họ và tên (Chủ hộ hoặc người đại diện) .....................................................................

Ngày/tháng/năm sinh: …./……/……

Số định danh cá nhân: .................................................................................................

b) Nơi thường trú: .......................................................................................................

Nơi ở: .........................................................................................................................

c) Quan hệ với người chết: ..........................................................................................

d) Được gia đình thống nhất đại diện đề nghị hỗ trợ chi phí mai táng cho.......................

đ) Hình thức nhận tiền hỗ trợ (bằng tiền mặt hay qua thẻ ATM): .....................................

2. Trường hợp cơ quan, tổ chức đứng ra mai táng

a) Tên cơ quan, tổ chức: .............................................................................................

- Địa chỉ: .....................................................................................................................

b) Họ và tên người đại diện cơ quan: ...........................................................................

- Chức vụ: ...................................................................................................................

c) Hình thức nhận tiền hỗ trợ (bằng tiền mặt hay qua thẻ ATM): ......................................