Mẫu số 4 - Nghị quyết 66.18/2026/NQ-CP của Chính phủ
Mẫu 4
| Số: |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc _______________________ |
BẢN KHAI GIA HẠN, CẤP ĐỔI GIẤY PHÉP SỬ DỤNG TẦN SỐ
VÀ THIẾT BỊ VÔ TUYẾN ĐIỆN
| CHÚ Ý: |
1. Đọc kỹ phần hướng dẫn trước khi điền vào bản khai. 2. Tổ chức, cá nhân chỉ được cấp phép sau khi đã nộp lệ phí cấp phép và phí sử dụng tần số theo quy định của pháp luật. |
Kính gửi:
| 1. TÊN TỔ CHỨC, CÁ NHÂN ĐỀ NGHỊ | |
1.1. Số định danh cá nhân/Căn cước công dân/ Hộ chiếu (đối với cá nhân):... Ngày sinh: .............. | |
| 1.2. Số định danh/Mã số thuế (đối với tổ chức): ............................... | |
| 1.3. Địa chỉ liên lạc: ............................................................................ | |
| 1.4. Số điện thoại/ Email: ................................................................... | |
| 2. HÌNH THỨC NHẬN KẾT QUẢ | ☐ Trực tiếp ☐ Dịch vụ bưu chính ☐ Cổng Dịch vụ công quốc gia |
| 3. NỘP PHÍ SỬ DỤNG TẦN SỐ VÔ TUYẾN ĐIỆN (đối với thời hạn đề nghị cấp phép trên 12 tháng) | |
| ● 01 (một) lần cho toàn bộ thời gian cấp phép | |
4. GIA HẠN
| Số giấy phép (1) | Thời gian đề nghị gia hạn (2) |
| ... | ... |
5. CẤP ĐỔI
| Số giấy phép (1) | Lý do cấp đổi (2) |
| ... |
|
......., ngày ....... tháng ....... năm ....... QUYỀN HẠN, CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ (Chữ ký của cá nhân đề nghị cấp phép hoặc người có thẩm quyền đại diện cho tổ chức đề nghị cấp phép và đóng dấu đối với tổ chức) Họ và tên |
Hướng dẫn kê khai
I. PHẦN HƯỚNG DẪN CHUNG
- Tất cả các bản khai không đúng quy cách, mẫu, loại nghiệp vụ, kê khai không rõ ràng, đầy đủ sẽ phải yêu cầu làm lại hoặc bổ sung cho đầy đủ.
- Phải kê khai đầy đủ các trường thông tin trong bản khai (trừ các trường thông tin có quy định nếu có hoặc các trường kê khai theo đối tượng cụ thể).
- Không tẩy xóa các số liệu kê khai.
- Đóng dấu giáp lai đối với hồ sơ, tài liệu có nhiều trang văn bản.
II. PHẦN HƯỚNG DẪN CHI TIẾT
| Số: | Kê khai số ký hiệu công văn của tổ chức, cá nhân đề nghị cấp đổi, gia hạn. |
| Mục 1. | Viết họ và tên cá nhân đề nghị cấp đổi, gia hạn giấy phép (chính xác theo thông tin ghi trên Căn cước công dân/Căn cước/Hộ chiếu) hoặc tên của tổ chức đề nghị cấp đổi, gia hạn giấy phép (chính xác theo thông tin trên Giấy chứng nhận đăng ký thuế của tổ chức/số định danh của tổ chức). Khuyến nghị ghi bằng chữ in hoa. Nếu là cá nhân đề nghị cấp đổi, gia hạn chuyển sang kê khai mục 1.1. Nếu là tổ chức đề nghị cấp đổi, gia hạn chuyển sang kê khai mục 1.2. |
| Mục 1.1. | Kê khai các thông tin chính xác theo Căn cước công dân/Căn cước/Hộ chiếu đối với cá nhân |
| Mục 1.2. | Kê khai các thông tin chính xác theo Giấy chứng nhận đăng ký thuế của tổ chức/số định danh của tổ chức. |
| Mục 1.3. | Ghi địa chỉ liên lạc của cá nhân/tổ chức khi địa chỉ này khác với địa chỉ đặt trụ sở của tổ chức, địa chỉ thường trú của cá nhân. Địa chỉ này được sử dụng để Cơ quan quản lý gửi kết quả xử lý hồ sơ. |
| Mục 1.4. | Kê khai số điện thoại /Email của tổ chức/cá nhân đề nghị cấp đổi, gia hạn nội dung giấy phép để Cơ quan quản lý gửi các thông tin hỗ trợ. |
| Mục 2. | Tổ chức, cá nhân lựa chọn một trong bốn hình thức nhận kết quả xử lý hồ sơ: - Đánh dấu “X” vào ô “Trực tiếp” thì kết quả giải quyết hồ sơ được trả tại các địa điểm trả kết quả theo quy định. - Đánh dấu “X” vào ô “Dịch vụ bưu chính” thì kết quả giải quyết hồ sơ sẽ được gửi trả cho tổ chức, cá nhân qua đường bưu chính theo địa chỉ liên lạc tổ chức, cá nhân kê khai tại mục 1.3. - Đánh dấu “X” vào ô “Cổng Dịch vụ công quốc gia” thì kết quả giải quyết hồ sơ nhận trực tuyến qua Cổng Dịch vụ công quốc gia. Trường hợp không đánh dấu vào nội dung nào kết quả giải quyết hồ sơ sẽ được gửi qua Cổng Dịch vụ công quốc gia. |
| Mục 3 | Đối với thời gian đề nghị cấp phép từ 12 tháng trở xuống mặc định tổ chức, cá nhân phải nộp 01 (một) lần phí sử dụng tần số vô tuyến điện cho toàn bộ thời hạn của giấy phép được cấp. Đối với thời gian đề nghị cấp phép trên 12 tháng: - Đánh dấu “X” vào ô 01 (một) lần nếu tổ chức, cá nhân đồng ý nộp 01 (một) lần phí sử dụng tần số vô tuyến điện cho toàn bộ thời hạn của giấy phép được cấp. |
| Mục 4 | (1). Số giấy phép: kê khai số giấy phép cụ thể đề nghị gia hạn. (2). Thời gian đề nghị gia hạn: kê khai thời gian gia hạn giấy phép theo năm (01 năm,...) hoặc theo ngày tháng cụ thể (ngày/tháng/năm). |
| Mục 5 | (1). Số giấy phép: kê khai số giấy phép cụ thể đề nghị cấp đổi. (2). Ghi lý do/nguyên nhân cấp đổi giấy phép (ví dụ: do giấy phép cũ bị mất, thất lạc, cháy, rách,....). |
| Ký tên, đóng dấu | - Trường hợp nộp hồ sơ nộp trực tiếp hoặc qua bưu chính: + Ký tên của cá nhân đề nghị cấp phép đối với cá nhân, hộ kinh doanh + Ghi chức danh quyền hạn, ký và ghi rõ họ tên của người ký, đóng dấu của tổ chức đề nghị cấp phép - Trường hợp nộp hồ sơ qua Cổng Dịch vụ công quốc gia: không phải ký số đối với cá nhân, hộ kinh doanh đề nghị cấp phép; không phải ký số của người có thẩm quyền và chữ ký số của tổ chức đối với tổ chức đề nghị cấp phép ở mục này. |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.