Mẫu số 05 - Quyết định 189/2012/QĐ-UBND của Bắc Giang

MẪU SỐ 05

(Kèm theo Quyết định số: 189/2012/QĐ-UBND ngày 26 tháng 6 năm 2012 của UBND tỉnh Bắc Giang)

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------------------

........... , ngày ....... tháng ...... năm ..........

BIÊN BẢN NGHIỆM THU HOÀN THÀNH CÔNG TRÌNH ĐỂ BÀN GIAO ĐƯA VÀO SỬ DỤNG

1. Tên công trình:.....................................................................................................

2. Địa điểm xây dựng:..............................................................................................

3. Thành phần trực tiếp nghiệm thu:

Đại diện Chủ đầu tư (chủ cơ sở sản xuất):

- Ông .................................................... - chức vụ: .................................................

- Ông .................................................... - chức vụ: ................................................

Đại diện đơn vị tư vấn giám sát (nếu có):

- Ông .................................................... - chức vụ: ................................................

- Ông .................................................... - chức vụ: ................................................

Đại diện đơn vị cung ứng, chuyển giao, lắp đặt công nghệ:

- Ông .................................................... - chức vụ: ................................................

- Ông .................................................... - chức vụ: ................................................

Đại diện đơn vị thi công xây dựng (nếu có):

- Ông .................................................... - chức vụ: .................................................

- Ông .................................................... - chức vụ: ................................................

4. Thời gian nghiệm thu:

Bắt đầu:..............giờ, ngày .........tháng .......... năm ................................................

Kết thúc:..............giờ, ngày .........tháng .......... năm ..............................................

Tại:...........................................................................................................................

5. Đánh giá công trình xây dựng đã thực hiện:

a) Tài liệu làm căn cứ nghiệm thu:

- Các tài liệu gồm có:

Hồ sơ công nghệ, thiết kế thi công lắp đặt thiết bị;

Bản vẽ hoàn công công trình;

Các kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu, thiết bị được thực hiện trong quá trình xây dựng;

Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng;

Tài liệu chỉ dẫn kỹ thuật kèm theo hợp đồng xây dựng;

Nhật ký thi công;

Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng;

Biên bản nghiệm thu hoàn thành giai đoạn xây dựng;

Biên bản nghiệm thu chạy thử liên động không tải;

b) Chất lượng hạng mục công trình xây dựng, công trình xây dựng (đối chiếu với thiết kế, tiêu chuẩn xây dựng, chỉ dẫn kỹ thuật): [ Nêu rõ chất lượng của từng hạng mục (lò gạch) theo tiêu chuẩn xây dựng, đánh giá mức độ đảm bảo an toàn khi vận hành sản xuất...]

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

c) Các ý kiến khác: [Nêu các vấn đề cần lưu ý hoặc các tồn tại cần khắc phục khi vận hành sản xuất, thời gian bảo hành, bảo trì...]

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

6. Kết luận: [ Chấp nhận nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình hoặc công trình xây dựng để đưa vào sử dụng. Yêu cầu sửa chữa, hoàn thiện bổ sung và các ý kiến khác nếu có]

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Các bên trực tiếp nghiệm thu chịu trách nhiệm trước pháp luật về quyết định nghiệm thu này.

Hồ sơ nghiệm thu gồm:

- Biên bản nghiệm thu hoàn thành xây dựng công trình hoặc hạng mục công trình và các phụ lục kèm theo biên bản này, nếu có;

- Các tài liệu làm căn cứ để nghiệm thu.