Mẫu số 04/BB - Văn bản hợp nhất 03/VBHN-BTC của Bộ Tài chính

Mẫu số: 04/BB

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN[1]
TÊN CƠ QUAN[2]

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Số: /BB-KNQĐ

BIÊN BẢN

Về việc <cá nhân/tổ chức> vi phạm hành chính
không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính
(Áp dụng đối với trường hợp giao quyết định xử phạt trực tiếp)

Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại ...

Chúng tôi gồm:

1. Người giao quyết định xử phạt vi phạm hành chính:

Họ và tên: ... Chức vụ: ...

Đơn vị: ...

2. Với sự chứng kiến của đại diện chính quyền:

Họ và tên: ... Chức vụ: ...

Tiến hành lập biên bản về việc <ông (bà)/tổ chức> vi phạm có tên sau
đây cố tình không nhận quyết định xử phạt vi phạm hành chính:

<Họ và tên>:... Giới tính: ...

Ngày, tháng, năm sinh: .../.../... Quốc tịch: ...

Nghề nghiệp: ...

Nơi ở hiện tại: ...

Số định danh cá nhân/CMND/Hộ chiếu:...; ngày cấp:.../.../...;
nơi cấp: ...

Mã số thuế (nếu có):...

<Tên tổ chức vi phạm>:...

Địa chỉ trụ sở chính:...

Số GCN đăng ký đầu tư/doanh nghiệp hoặc GP thành lập/đăng ký hoạt
động:...

Ngày cấp:.../.../...; nơi cấp:...

Mã số thuế: ...

Người đại diện theo pháp luật:[4]... Giới tính: ...

Chức danh: ...
là <cá nhân/tổ chức> vi phạm có tên trong Quyết định xử phạt vi phạm hành chính số.../QĐ-... ngày...tháng...năm...do[5] ... ký, nhưng <cá nhân/tổ chức> này cố tình không nhận Quyết định.

Biên bản gồm ... trang, được lập thành ... bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà)[6] ... là đại diện của[3] ...nơi <cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở> 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ./.

ĐẠI DIỆN CHÍNH QUYỀN
ĐỊA PHƯƠNG

(Xác nhận, ký và ghi rõ họ tên, chức vụ)

NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN

(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ, đơn vị)

[1] Ghi tên theo hướng dẫn về thể thức và kỹ thuật trình bày văn bản hành chính quy định tại Nghị định số 30/2020/NĐ-CP;

[2] Ghi tên cơ quan của người có thẩm quyền lập biên bản;

[3] Ghi tên của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở;

[4] Ghi họ và tên của người đại diện theo pháp luật nếu là công ty TNHH một thành viên, công ty TNHH hai thành viên trở lên, công ty cổ phần; ghi họ và tên của chủ doanh nghiệp nếu là doanh nghiệp tư nhân; ghi họ và tên của người đứng đầu tổ chức không phải là doanh nghiệp;

[5] Ghi chức danh và cơ quan của người ra quyết định xử phạt vi phạm hành chính;

[6] Ghi họ và tên của người đại diện chính quyền nơi cá nhân vi phạm cư trú/tổ chức vi phạm đóng trụ sở.