Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ MIỄN TIỀN PHẠT (Mẫu số 01/ĐNMTP - Văn bản hợp nhất 03/VBHN-BTC của Bộ Tài chính)

Mẫu số: 01/ĐNMTP

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ MIỄN TIỀN PHẠT

Kính gửi:[1] ...

Tên người nộp thuế: ...

Mã số thuế: ...

Địa chỉ: ...

Điện thoại: ... Fax: ... E-mail: ...

1. Căn cứ đề nghị miễn tiền phạt vi phạm hành chính về thuế, hóa đơn: bị thiệt hại về vật chất trong trường hợp bất khả kháng quy định tại khoản 27 Điều 3 của Luật Quản lý thuế, cụ thể:

- [2]... bị thiệt hại vật chất do[3] ...;

- Địa điểm xảy ra:...;

- Thời gian xảy ra:...;

- Giá trị thiệt hại vật chất:...;

- Giá trị thiệt hại được bồi thường (nếu có):... .

2. Tổng số tiền phạt, tiền chậm nộp tiền phạt (nếu có) còn nợ tại thời điểm xảy ra sự kiện bất khả kháng:... đồng (bằng chữ...), trong đó:

- Tiền phạt:...đồng (bằng chữ ...);

- Tiền chậm nộp tiền phạt:...đồng (bằng chữ...).

3. Số tiền phạt, tiền chậm nộp tiền phạt đề nghị được miễn: ... đồng (bằng chữ...), trong đó:

- Tiền phạt:...đồng (bằng chữ ...);

- Tiền chậm nộp tiền phạt:...đồng (bằng chữ...).

4. Hồ sơ gửi kèm:[4]

a) ...

b) ...

[2]... cam đoan số liệu, tài liệu và thông tin nêu trên là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những tài liệu, số liệu đã khai./.

..., ngày...tháng ...năm ...

NGƯỜI NỘP THUẾ hoặc
ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP CỦA NGƯỜI NỘP THUẾ
(Ký, ghi rõ họ tên; chức vụ và đóng dấu (nếu có))

[1] Ghi tên người ban hành quyết định xử phạt hoặc cơ quan của người có thẩm quyền ban hành quyết định xử phạt;

[2] Ghi tên người nộp thuế;

[3] Ghi cụ thể trường hợp bất khả kháng người nộp thuế gặp phải theo quy định tại khoản 27 Điều 3 của Luật Quản lý thuế;

[4] Ghi rõ tên từng loại tài liệu, bản chính hay bản sao.

TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN^[1]
TÊN CƠ QUAN RA QUYẾT ĐỊNH