Mẫu phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai (Mẫu số 14 - Văn bản hợp nhất 50/VBHN-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 14. Phiếu yêu cầu cung cấp thông tin, dữ liệu đất đai

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

…., ngày ….. tháng ….. năm ………

PHIẾU YÊU CẦU CUNG CẤP THÔNG TIN, DỮ LIỆU ĐẤT ĐAI

Kính gửi: ………………..

1. Tên tổ chức, cá nhân yêu cầu cung cấp dữ liệu:......................................................

Đại diện là ông (bà) ……………………. Số CCCD/CC/Hộ chiếu ......................... cấp ngày …../…../……. tại…………….…………; Quốc tịch .........................................

2. Địa chỉ liên hệ: ......................................................................................................

3. Số điện thoại ………………………; E-mail: .....................................................

4. Đối tượng được miễn, giảm phí, giấy tờ kèm theo (nếu có):.........................……

5. Nội dung thông tin, dữ liệu cần cung cấp: (Đánh dấu "X" vào nội dung cần cung cấp thông tin)

a) Thông tin, dữ liệu của thửa đất:…………………….

- Thông tin, dữ liệu cần cung cấp:

□ Thông tin về thửa đất □ Trích lục bản đồ

□ Lịch sử biến động □ Giá đất

□ Giao dịch đảm bảo □ Quy hoạch sử dụng đất

□ Bản sao GCN □ Thông tin, dữ liệu khác :……………

- Hình thức khai thác, sử dụng : □ Bản giấy :….. bản □ Bản điện tử

b) Thông tin, dữ liệu về bản đồ địa chính □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13a/ĐK)

c) Thông tin, dữ liệu về thống kê, kiểm kê đất đai □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13b/ĐK)

d) Thông tin, dữ liệu về quy hoạch, kế hoạch sử dụng đất □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13c/ĐK)

đ) Thông tin, dữ liệu về giá đất □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13d/ĐK)

e) Thông tin, dữ liệu về điều tra, đánh giá, bảo vệ, cải tạo, phục hồi đất □

(Thông tin chi tiết theo Mẫu số 13đ/ĐK)

g) Thông tin, dữ liệu liên quan đến đất đai khác: …………………………………

6. Mục đích sử dụng thông tin, dữ liệu: .....................................................................

7. Phương thức nhận kết quả

□ Qua dịch vụ bưu chính □ Nhận tại nơi cung cấp □ Qua Email □ Cổng thông tin đất đai quốc gia

8. Cam kết sử dụng dữ liệu: Tôi cam đoan không sử dụng dữ liệu được cung cấp trái với quy định của pháp luật và không cung cấp cho bất kỳ bên thứ ba nào khác.

NGƯỜI YÊU CẦU

(Ký, ghi rõ họ tên

và đóng dấu nếu là cơ quan, tổ chức hoặc chữ ký điện tử)