Mẫu đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất (Mẫu số 04 - Văn bản hợp nhất 50/VBHN-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 04. Đơn đề nghị gia hạn sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............., ngày .... tháng ... năm ......

ĐƠN ĐỀ NGHỊ GIA HẠN SỬ DỤNG ĐẤT

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽¹⁾...

1. Người đề nghị⁽²⁾: ..................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính: ..................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................

4. Thông tin về thửa đất/khu đất đang sử dụng:

a) Thửa đất số:...........................; 4.2. Tờ bản đồ số: .........................

b) Diện tích đất (m²): .....................................................................................

c) Mục đích sử dụng đất⁽³⁾: ............................................................................

d) Thời hạn sử dụng đất: ...............................................................................

đ) Tài sản gắn liền với đất hiện có: ..............................................................

e) Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): .............................................

g) Giấy chứng nhận về quyền sử dụng đất đã cấp:

Số phát hành: ...; Số vào sổ: .................., ngày cấp: ....................................

5. Nội dung đề nghị gia hạn:

a) Thời gian đề nghị gia hạn sử dụng đất: ... đến ngày... tháng... năm.....

b) Lý do gia hạn sử dụng đất: .......................................................................

6. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm có⁽⁴⁾: .................................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật về đất đai, nộp tiền sử dụng đất/tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ...........................................................................