Mẫu đơn đề nghị giao đất/thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng (Mẫu số 01 - Văn bản hợp nhất 50/VBHN-BNNMT của Bộ Nông nghiệp và Môi trường)

Mẫu số 01. Đơn đề nghị giao đất/thuê đất/chuyển mục đích sử dụng đất/giao đất và giao rừng/cho thuê đất và cho thuê rừng

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

.

.., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ⁽¹⁾…

Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ⁽²⁾:……….

1. Người đề nghị⁽³⁾: .............................................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:............................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): ...........................................................

4. Địa điểm thửa đất/khu đất (tại xã..., tỉnh...): .......................................................

5. Diện tích đất (m²):…………………………………………, trong đó:

a) Diện tích đất chuyên trồng lúa phải nộp tiền theo quy định của pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có):…………………………………………….

b) Diện tích đất phải bóc tách tầng đất mặt theo pháp luật về đất trồng lúa (m²) (nếu có):..................................................................................................

6. Diện tích rừng (m²) (nếu có): ……………………………

7. Để sử dụng vào mục đích⁽⁴⁾: ...............................................................................

8. Thời hạn sử dụng đất:……..……..; Hình thức sử dụng đất:…………..…⁴³

9. Xác định nhu cầu sử dụng đất thuộc trường hợp được miễn tiền sử dụng đất, tiền thuê đất theo quy định (nếu có).

10. Cam kết sử dụng đất, sử dụng rừng đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, pháp luật lâm nghiệp, pháp luật về đất trồng lúa; nộp tiền sử dụng đất/tiền để nhà nước bổ sung diện tích đất bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có); bóc tách tầng và sử dụng đất mặt đầy đủ, đúng hạn.

Các cam kết khác (nếu có): .....................................................................................

11. Tài liệu gửi kèm (nếu có) ⁽⁵⁾ ............................................................................