Mẫu phiếu điều tra xã hội học (Mẫu số 6 - Thông tư 30/2024/TT-BTNMT của Bộ Tài nguyên và Môi trường)

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 6. Mẫu phiếu điều tra xã hội học

CỤC ĐỊA CHẤT VIỆT NAM
ĐƠN VỊ………..
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

PHIẾU ĐIỀU TRA XÃ HỘI HỌC VÀ SỨC KHOẺ

(Đơn vị điều tra: hộ gia đình)

DỰ ÁN: …………………………………………………………………………

Vùng điều tra: …………………………………………………………………

Mã vùng: ………………………………………………………………………

Họ tên chủ hộ:…………………………. Điện thoại: …………………………

Mã hộ gia đình: ………………………………………………………………………

Tọa độ: X: ………………. Y: ………………. H: …………………………………..

Địa chỉ nhà (thôn, bản): ……………………………………………………….......

Vị trí (tương đối so với vùng điều tra): …………………………………………

Thời gian cư trú liên tục tại địa chỉ hiện nay: từ năm ……………………………

Dân tộc: ……………..Quốc tịch………..………… Số người trong gia đình:...........

Trình độ văn hoá (mọi người trong gia đình) :

Đại học, cao đẳng		Phổ thông trung học
Phổ thông cơ sở		Không biết chữ

Nghề nghiệp hiện nay:

Nghề nghiệp làm lâu nhất:

Nông dân Nội trợ

Sử dụng nguồn nước:

+ Nước sinh hoạt:

Nước máy		Giếng khoan		Ao, hồ
Giếng khơi		Sông, suối

+ Nước uống:

Nước máy		Giếng khoan		Ao, hồ
Giếng khơi		Sông, suối

Điều kiện nhà ở:

Nhà xây kiên cố		Nhà sàn		Nhà tạm
Nhà cấp 4		Nhà vách đất

THÔNG TIN CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN SỨC KHỎE

Nội dung	Số người biểu hiện bệnh lý			Số người bệnh lý			Ghi chú
*Tuổi*	*0÷15*	*16÷60*	*>60*	*0÷15*	*16÷60*	*>60*
Tình trạng lúc sinh
Dị tật bẩm sinh
Tình trạng hôn nhân
Đã kết hôn
Thói quen sinh hoạt
Hút thuốc lá
Hút thuốc lào
Uống rượu bia
Sử dụng ma túy
Hoạt động thể lực
Tiền sử gia đình (Ghi rõ ông, bà, bố, mẹ… đã sinh sống tại khu vực)
Thần kinh
Ung thư
Da
Mắt
Xương
Dị tật
Dị dạng

CÁC BỆNH THƯỜNG MẮC PHẢI

Tên bệnh	Số ca (bệnh nhân)						Ghi chú
Tên bệnh	Số người biểu hiện bệnh lý			Số người bệnh lý
Tuổi	0÷15	16÷60	>60	0÷15	16÷60	60
Máu
Tim mạch
Tiêu hoá
Hô hấp
Thần kinh
Ung thư
Da
Mắt
Xương
Dị tật
Dị dạng
Quái thai
Sức khỏe sinh sản và kế hoạch hóa gia đình (nữ)
Số lần có thai
Số lần sẩy thai
Số lần phá thai
Số lần sinh đẻ
Đẻ thường
Đẻ mổ
Đẻ khó
Số lần đẻ đủ tháng
Số lần đẻ non
Số con hiện sống