Mẫu phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai (Mẫu số 19 - Quyết định 104/2026/QĐ-UBND của Gia Lai)
Mẫu số 19. Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai
................ (TÊN ĐƠN VỊ CHUYỂN THÔNG TIN) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc --------------- |
| Số: ….../PCTT | ………., ngày ... tháng ... năm ..…... |
PHIẾU CHUYỂN THÔNG TIN
ĐỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI
Kính gửi: …………………………..
I. THÔNG TIN VỀ HỒ SƠ THỦ TỤC 1.1. Mã số hồ sơ thủ tục hành chính: …………………………………………………… 1.2. Ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ: ……………………………………………………… 1.3. Loại thủ tục cần xác định nghĩa vụ tài chính: …………………………………… 1.4. Căn cứ pháp lý: …………………………………………………………………. | ||||||||||||
| II. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT | ||||||||||||
1. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT, CHỦ SỞ HỮU TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT, NGƯỜI NHẬN CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT 1.1. Tên: …………………………………………………………………………………. 1.2. Địa chỉ: ……………………………………………………………………………… Xã/phường/đặc khu: ……………… Tỉnh/thành phố: ……………………………………. 1.3. Số điện thoại liên hệ: ……………………… Email (nếu có): ……………………….. 1.4. Mã số thuế (nếu có): ………………………………………………………………… 1.5. Giấy tờ pháp nhân/số hộ chiếu/Số định danh cá nhân: Loại giấy tờ: …………… Số giấy tờ: …………… Ngày sinh: ………………………… (Trường hợp có nhiều đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện; đồng thời lập danh sách theo Bảng 1 đính kèm) | ||||||||||||
2. THÔNG TIN CHUNG VỀ NGƯỜI CHUYỂN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT 2.1. Tên: …………………………………………………………………………………… 2.2. Địa chỉ: …………………………………………………………………………….. Xã/phường/đặc khu: ………………. Tỉnh/thành phố: …………………………………… 2.3. Số điện thoại liên hệ: ……………………. Email (nếu có): ………………………… 2.4. Mã số thuế (nếu có): …………………………………………………………………. 2.5. Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân: Loại giấy tờ: ………….. Số giấy tờ: …………. Ngày sinh: ……………………………. (Trường hợp có nhiều người đồng sử dụng, sở hữu thì kê khai thông tin một người đại diện: đồng thời lập danh sách theo Bảng 2 đính kèm). | ||||||||||||
| III. THÔNG TIN VỀ ĐẤT VÀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT | ||||||||||||
1. THÔNG TIN VỀ ĐẤT 1.1. Thửa đất số: …………………………………; Tờ bản đồ số: ……………………… 1.2. Địa chỉ tại: ……………………………………………………………………………. Xã/phường/Đặc khu: ………………………… Tỉnh/thành phố: ………………………… 1.3. Giá đất Đường: ……………… Đoạn đường: …….. Vị trí: ……….. Thông tin khác: ………….. Loại giá Đơn giá (VNĐ/m2) Giá đất theo bảng giá: Hệ số điều chỉnh giá đất (nếu có): Giá trúng cụ thể: Giá đất trúng đấu giá: Giá đất trước khi chuyển mục đích sử dụng đất: 1.4. Diện tích thửa đất: …………………………..m2 - Diện tích sử dụng chung: …………………………..m2 - Diện tích sử dụng riêng: …………………………..m2 - Diện tích phải nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất: …………………………. m2 - Diện tích không phải nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất: ………………… m2 - Diện tích chuyển mục đích sử dụng đất: …………………………..m2 - Diện tích đất trong hạn mức: …………………………..m2 - Diện tích đất ngoài hạn mức: …………………………..m2 - Diện tích sử dụng trái mục đích: …………………………..m2 - Diện tích đất lấn chiếm: …………………………..m2 - …………………………………………………………….. 1.5. Nguồn gốc sử dụng đất: ……………………………………………………………… 1.6. Mục đích sử dụng đất: ……………………………………………………………….. Mục đích sử dụng đất trước khi chuyển mục đích: ……………………………………… 1.7. Thời hạn sử dụng đất: - Ổn định lâu dài □ - Có thời hạn: …………….. năm. Từ ngày ……/…../….. đến ngày: ……/…../….. - Gia hạn …………………. năm. Từ ngày ……/…../….. đến ngày: ……/…../….. 1.8. Thời điểm bắt đầu sử dụng đất từ ngày: ……/…../….. 1.9. Hình thức sử dụng đất: ……………………………………………………………… 1.10. Giấy tờ về quyền sử dụng đất: ………………………………………………….… Loại giấy tờ: ………. Số: …….. Ngày cấp: ……………….. Nơi cấp: ………………. (Trường hợp có nhiều thửa đất thì lập danh sách theo Bảng 3) | Loại giá | Đơn giá (VNĐ/m2) | Giá đất theo bảng giá: | Hệ số điều chỉnh giá đất (nếu có): | Giá trúng cụ thể: | Giá đất trúng đấu giá: | Giá đất trước khi chuyển mục đích sử dụng đất: | |||||
| Loại giá | Đơn giá (VNĐ/m2) | |||||||||||
| Giá đất theo bảng giá: | ||||||||||||
| Hệ số điều chỉnh giá đất (nếu có): | ||||||||||||
| Giá trúng cụ thể: | ||||||||||||
| Giá đất trúng đấu giá: | ||||||||||||
| Giá đất trước khi chuyển mục đích sử dụng đất: | ||||||||||||
2. THÔNG TIN VỀ TÀI SẢN GẮN LIỀN VỚI ĐẤT 2.1. Loại nhà ở, công trình: …………………..; cấp hạng nhà ở, công trình: ……………. 2.2. Diện tích xây dựng: ………………………………………………………………..m2 2.3. Diện tích sàn xây dựng/diện tích sử dụng: ………………………….………… m2 2.4. Diện tích sở hữu chung: ………………. m2; Diện tích sở hữu riêng: …………… m2 2.5. Số tầng: …………. tầng; trong đó, số tầng nổi: …………. tầng, số tầng hầm: …..… tầng 2.6. Nguồn gốc: ……………………………………………….………………….……… 2.7. Năm hoàn thành xây dựng: ………………………………….……………………… 2.8. Thời hạn sở hữu đến: ………………………………………………..……………… (Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình thì lập danh sách theo Bảng 4 đính kèm) | ||||||||||||
3. Trường hợp có biến động về quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất 3.1. Loại biến động (Chuyển nhượng, thừa kế, cho tặng...) ……………………………………… 3.2. Loại tài sản biến động (Quyền sử dụng đất, tài sản gắn liền với đất...) …………………… 3.3. Giá trị hợp đồng chuyển nhượng/nhận thừa kế/nhận tặng cho (thể hiện nếu có thông tin): - Giá trị đất (nếu có): ……………………………………………………………………. - Giá trị tài sản trên đất (nếu có): ………………………………………………..……… - Giá trị tài sản trên đất - đất (nếu có): …………………………………………………. (Trường hợp có nhiều lần biến động thì kê khai thông tin lần biến động cuối; đồng thời lập danh sách theo Bảng 5) | ||||||||||||
| IV. THÔNG TIN CỤ THỂ XÁC ĐỊNH NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH ĐỐI VỚI TRƯỜNG HỢP THUÊ ĐẤT ĐỂ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH NGẦM TRONG LÒNG ĐẤT, THUÊ ĐẤT CÓ MẶT NƯỚC | ||||||||||||
1. Đối với thuê đất để xây dựng công trình ngầm trong lòng đất (không phải là phần ngầm của công trình xây dựng trên mặt đất và không phải là đất xây dựng công trình trên mặt đất phục vụ cho việc vận hành, khai thác sử dụng công trình ngầm): - Diện tích đất: ………………………. m2 - Giá đất tính tiền thuê đất: ………………………….. 2. Đối với thuê đất có mặt nước: - Diện tích đất: ………………………. m2 - Diện tích mặt nước: ………………………. m2 - Giá đất để tính tiền thuê đất của phần diện tích đất: | ||||||||||||
| V. THÔNG TIN VỀ NHU CẦU GHI NỢ NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH (chỉ áp dụng đối với hộ gia đình, cá nhân được ghi nợ) | ||||||||||||
1. Trường hợp ghi nợ: ………………………………………………………….………. 2. Thời điểm bắt đầu ghi nợ: ……………………………………………………..……… 3. Tiền sử dụng đất: ……………………………………………………………………… 4. Lệ phí trước bạ: ………………………………………………………………………… | ||||||||||||
| VI. THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG ĐƯỢC MIỄN, GIẢM NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH VỀ ĐẤT ĐAI | ||||||||||||
1. Trường hợp do cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường xác định: 1.1. Đối tượng, lý do miễn: …………………….……………………………………..…. 1.2. Quyết định miễn:…………….……………………………………………………….. Số: …………… Ngày: ……………………….Cơ quan ban hành: ……………………… 1.3. Thông tin miễn: ……………………………………………………………….……… 2. Trường hợp do cơ quan thuế xác định: 2.1. Đối tượng, lý do NNT đề nghị miễn/giảm: ………………………………………… 2.2. Số tiền NNT đề nghị miễn/giảm: …………………………………………… | ||||||||||||
| VII. THÔNG TIN CÁC KHOẢN ĐƯỢC TRỪ NGHĨA VỤ TÀI CHÍNH | ||||||||||||
1. Chi phí hạ tầng: 1.1. Số văn bản ………………………… Ngày ………………………………………… 1.2. Số tiền: ………………………………………………………………..…………… 2. Các khoản giảm trừ khác 2.1. Số văn bản: …………………………………………………………………………… 2.2. Ngày quyết định ……………………………………………………………………. 2.3. Số tiền: …………………………………………………………………………… 2.4. Loại giảm trừ: ……………………………………………………………………… | ||||||||||||
VIII. NHỮNG GIẤY TỜ KÈM THEO DO NGƯỜI SỬ DỤNG ĐẤT NỘP ………………………………………………….………………………………………… ………………………………………………….………………………………………… ………………………………………………….………………………………………… |
Những thông tin trên đã được thẩm tra xác minh là đúng thực tế và người sử dụng nhà, đất có đủ Điều kiện được giao đất, thuê đất, mặt nước, chuyển Mục đích sử dụng đất, xin cấp giấy chứng nhận quyền sử dụng đất./.
|
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ (Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) |
BẢNG KÊ CHI TIẾT
Bảng 1: Danh sách đồng sử dụng, đồng sở hữu
| STT | Tên người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất, người nhận chuyển quyền sử dụng đất và tài sản trên đất | Địa chỉ |
Mã số thuế (nếu có) | Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân | Diện tích sử dụng/Tỷ lệ sở hữu (nếu có) |
Bảng 2: Danh sách đồng sử dụng, đồng sở hữu
| STT | Tên người chuyển quyền sử dụng đất và tài sản trên đất | Địa chỉ |
Mã số thuế (nếu có) | Giấy tờ pháp nhân/Số hộ chiếu/Số định danh cá nhân | Diện tích sử dụng/Tỷ lệ sở hữu (nếu có) |
Bảng 3: Bảng kê thông tin về đất
| STT | Thửa đất | Tờ bản đồ | Địa chỉ | Đường, đoạn đường, vị trí, giá đất | Diện tích | Nguồn gốc | Mục đích sử dụng đất | Thời hạn sử dụng đất | Thời điểm bắt đầu sử dụng đất | Hình thức sử dụng đất | Giấy tờ về quyền sử dụng đất (nếu có) |
Bảng 4: Bảng kê thông tin tài sản gắn liền với đất
| STT | Loại nhà ở, công trình | Cấp nhà ở, công trình | Số tầng | Diện tích | Thời hạn sở hữu | ||
| Tầng nổi | Tầng hầm | Sử dụng/sàn xây dựng | Xây dựng | ||||
Bảng 5: Bảng kê thông tin biến động
| STT | Tên người/ tổ chức chuyển quyền | Số hợp đồng | Ngày hợp đồng | Diện tích (m2) | Giá trị hợp đồng (VNĐ) | Cơ quan chứng thực |
HƯỚNG DẪN GHI MỘT SỐ THÔNG TIN TẠI PHIẾU CHUYỂN THÔNG TIN
Mục I. (1) Ghi Mã số hồ sơ thủ tục hành chính theo quy định tại Nghị định của Chính phủ quy định về thực hiện thủ tục hành chính theo cơ chế một cửa, một cửa liên thông trong giải quyết thủ tục hành chính. (2) Ghi theo thời gian nhận đủ hồ sơ hợp lệ trên Giấy tiếp nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả. Mục II. Ghi thông tin về người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất. Trường hợp nhiều người cùng chung quyền sử dụng đất, cùng chung quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì ghi thông tin một người đại diện và danh sách theo Mẫu số 19a. (3) Cá nhân ghi họ tên, năm sinh; Hộ gia đình ghi tên và năm sinh các thành viên hộ gia đình có chung quyền sử dụng đất; vợ chồng ghi họ tên, năm sinh của cả vợ và chồng; cộng đồng dân cư ghi tên của cộng đồng. Tổ chức ghi tên theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh, giấy phép đầu tư; cá nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài ghi họ tên, năm sinh, quốc tịch. (4) Địa chỉ để gửi Thông báo nghĩa vụ tài chính và trong trường hợp cần thiết liên lạc đề nghị cung cấp hồ sơ bổ sung theo quy định. (5) Ghi Quyết định thành lập hoặc Giấy phép đăng ký kinh doanh....đối với tổ chức; số hộ chiếu đối với cá nhân nước ngoài và người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài; số định danh đối với cá nhân trong nước. (6) Ghi loại thủ tục như: Cấp Giấy chứng nhận lần đầu, chuyển nhượng, tặng cho, v.v… Mục III. Điểm 3.1. Ghi thông tin thửa đất. Trường hợp có nhiều thửa đất thì lập danh sách theo Mẫu số 19a. (7) Ghi số nhà, tên đường, phố (nếu có); tên điểm dân cư (tổ dân phố, thôn, xóm, làng, ấp, bản, bon, buôn, phum, sóc, điểm dân cư tương tự) hoặc tên khu vực, xứ đồng (đối với thửa đất ngoài khu dân cư); tên đơn vị hành chính các cấp xã, tỉnh nơi có thửa đất. (8) Mục đích sử dụng đất theo phân loại đất và là mục đích tính thu tiền sử dụng đất, tiền thuê đất hoặc mục đích sau khi chuyển mục đích sử dụng đất. (9) Ghi hình thức sử dụng đất như: Giao đất không thu tiền sử dụng đất, Giao đất có thu tiền sử dụng đất, Thuê đất trả tiền một lần cho cả thời gian thuê/Thuê đất trả tiền thuê đất hàng năm; trường hợp chuyển hình thức sử dụng đất thì ghi hình thức sử dụng đất trước khi chuyển và sau khi chuyển. (10) Ghi tên loại giấy tờ, số, ngày, tháng, năm và trích yếu của văn bản. Ví dụ: Quyết định giao đất số 15/QĐ-UBND ngày 28/6/2016 về việc giao đất tái định cư v.v… (11). Áp dụng đối với trường hợp tính tiền sử dụng đất, tiền thuê đất, tiền để Nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có) theo bảng giá đất tại mục 3.1.3; (12). Hướng dẫn xác định “diện tích chuyển mục đích sử dụng đất” tại mục 3.1.4, như sau: - Diện tích chuyển mục đích sử dụng đất theo quy định khoản 1 tại Điều 121 Luật số 31/2024/QH15; - Diện tích đất chuyên trồng lúa chuyển sang mục đích khác (nếu có) theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 182 Luật số 31/2024/QH15. Điểm 3.2. Ghi thông tin về tài sản gắn liền với đất theo Đơn đăng ký đất đai, tài sản gắn liền với đất. Trường hợp có nhiều nhà ở, công trình thì lập danh sách theo Mẫu số 19a Mục VII. (13) Thông tin về chi phí hạ tầng do cơ quan xây dựng đến. |
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm d Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
d) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quyết định này cho cơ quan thuế;
-
Điểm d Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
d) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường chuyển thông tin theo Mẫu số 19 ban hành theo Quyết định này đến cơ quan thuế để xác định số tiền phải nộp để Nhà nước bổ sung diện tích đất chuyên trồng lúa bị mất hoặc tăng hiệu quả sử dụng đất trồng lúa (nếu có);
-
Điểm b Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
b) Cơ quan chuyên môn về nông nghiệp và môi trường chuyển thông tin địa chính thửa đất theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quyết định này cho cơ quan thuế;
-
Điểm e Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
e) Trường hợp có nhu cầu và đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì gửi Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quyết định này đến cơ quan thuế để cơ quan thuế xác định và thông báo thu nghĩa vụ tài chính cho người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất.
-
Điểm b Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
…n sử dụng đất, tiền thuê đất cho cả thời hạn thuê theo quy định của Chính phủ về thu tiền sử dụng đất, tiền thuê đất; chỉ đạo gửi Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quyết định này đến cơ quan thuế đối với trường hợp phải thực hiện nghĩa vụ tài chính.
-
Điểm e Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
e) Trường hợp có nhu cầu và đủ điều kiện cấp Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, quyền sở hữu tài sản gắn liền với đất thì gửi Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quyết định này đến cơ quan thuế để cơ quan thuế xác định và thông báo thu nghĩa vụ tài chính cho người sử dụng đất, chủ sở hữu tài sản gắn liền với đất.
-
Điểm b Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
b) Xác định giá đất và gửi Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quyết định này đến cơ quan thuế để xác định và thông báo thu nghĩa vụ tài chính cho người sử dụng đất.
-
Điểm c Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
c) Gửi Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quyết định này đến cơ quan thuế để xác định và thông báo thu nghĩa vụ tài chính đối với trường hợp phải thực hiện nghĩa vụ tài chính theo quy định của pháp luật;
-
Điểm d Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
d) Gửi Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quyết định này đến cơ quan thuế để xác định và thông báo nghĩa vụ tài chính đối với trường hợp phải thực hiện nghĩa vụ tài chính;
-
Điểm b Quyết định 104/2026/QĐ-UBND
b) Gửi Phiếu chuyển thông tin để xác định nghĩa vụ tài chính về đất đai theo Mẫu số 19 ban hành kèm theo Quyết định này đến cơ quan thuế để xác định và thông báo nghĩa vụ tài chính cho người nhận chuyển nhượng quyền sử dụng đất, quyền sở hữu nhà ở, công trình xây dựng, hạng mục công trình xây dựng;
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 134 mẫu Đất đai hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.