Mẫu đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất (Mẫu số 03 - Quyết định 104/2026/QĐ-UBND của Gia Lai)

Mẫu số 03. Đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

..., ngày ... tháng ... năm ...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐIỀU CHỈNH QUYẾT ĐỊNH ⁽¹⁾....

Kính gửi: Ủy ban nhân dân/Chủ tịch Ủy ban nhân dân⁽²⁾…………….

1. Người đề nghị⁽³⁾: .......................................................................................

2. Địa chỉ/trụ sở chính:..................................................................................

3. Địa chỉ liên hệ (điện thoại, fax, email...): .................................................

4. Thông tin trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký⁽⁴⁾:

- Địa điểm thửa đất, khu đất (tại xã/phường..., tỉnh/thành phố ...): …………………..

- Diện tích và mục đích sử dụng hiện tại:………………………………………...........

- Thời hạn sử dụng đất:…………………………………………………………….......

- Hình thức sử dụng đất: ……………………………………………………………….

- Số, ngày tháng năm ban hành của quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký:……………………………………………………………

5. Lý do đề nghị điều chỉnh thông tin trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: ...............................................

6. Thông tin đề nghị điều chỉnh so với thông tin trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất đã ký: .......................................

7. Cam kết sử dụng đất đúng mục đích, chấp hành đúng các quy định của pháp luật đất đai, nộp tiền sử dụng đất, tiền thuê đất (nếu có) đầy đủ, đúng hạn;

Các cam kết khác (nếu có): ...........................................................................

8. Tài liệu gửi kèm (nếu có) ⁽⁵⁾:......................................................................

–––––––––––––––––––––––

⁽¹⁾ Ghi rõ đơn đề nghị điều chỉnh quyết định giao đất, quyết định cho thuê đất, quyết định cho phép chuyển mục đích sử dụng đất hoặc ghi rõ là đơn đề nghị sửa chữa thông tin sai sót trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁽²⁾ Ủy ban nhân dân/Chủ tịch UBND cấp có thẩm quyền giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁽³⁾ Đối với cá nhân, người đại diện thì ghi rõ họ tên và thông tin về số, ngày/tháng/năm, cơ quan cấp Căn cước công dân hoặc số định danh hoặc Hộ chiếu…; đối với tổ chức thì ghi rõ thông tin như trong Quyết định thành lập cơ quan, tổ chức sự nghiệp/văn bản công nhận tổ chức tôn giáo/đăng ký kinh doanh/Giấy chứng nhận đầu tư đối với doanh nghiệp/tổ chức kinh tế…

⁽⁴⁾ Ghi theo các thông tin về thửa đất, người sử dụng đất trong quyết định giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất.

⁽⁵⁾ Thực hiện trong trường hợp hồ sơ đề nghị điều chỉnh giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất do người đề nghị điều chỉnh giao đất, cho thuê đất, cho phép chuyển mục đích sử dụng đất lập phải có theo quy định.