Mẫu số 01 - Quyết định 27/2014/QĐ-UBND của Quảng Trị

Mẫu số 01

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

....., ngày... tháng... năm...

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHO PHÉP…

Kính gửi: Ủy ban nhân dân tỉnh

(Ủy ban nhân dân huyện, thị xã, thành phố…..)

(Tên tổ chức, cá nhân)...............................................................................

Địa chỉ:......................................................................................................

Điện thoại:............................................... Fax (nếu có):............................

Đề nghị được chấp thuận khai thác đất làm vật liệu san lấp công trình (cải tạo, hạ độ cao đất nông nghiệp, đất thực hiện dự án đầu tư xây dựng công trình và sử dụng đất làm vật liệu san lấp công trình) tại khu vực ..... thuộc xã............. huyện............ tỉnh Quảng Trị.

Diện tích: ............... (ha), được giới hạn bởi các điểm góc:.......... có toạ độ xác định trên bản đồ (bản vẽ trích đo, trích lục thửa đất) kèm theo.

Khối lượng khai thác: .................... (m³).

Độ sâu khai thác (hạ độ cao): ..........(m).

Thời gian khai thác (cải tạo, hạ độ cao):........ (tháng, năm).

Mục đích sử dụng đất:.............................................................

(Tên tổ chức, cá nhân)................... cam đoan thực hiện đúng quy định của pháp luật.

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cho phép ……………….

ỦY BAN NHÂN DÂN …..

Căn cứ Luật Tổ chức HĐND và UBND ngày 26 tháng 11 năm 2003;

Căn cứ Quyết định số ……/2014/QĐ-UBND ngày …/.../2014 của UBND tỉnh về việc Quy định về quản lý, khai thác đất làm vật liệu san lấp công trình trên địa bàn tỉnh Quảng Trị;

Xét Hồ sơ và Đơn xin cấp phép….. ngày …/…/…. của …………….;

Theo đề nghị của ...,

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Cho phép (Tên tổ chức, cá nhân)… khai thác đất làm vật liệu san lấp công trình (cải tạo, hạ độ cao đối với đất nông nghiệp, đất thực hiện dự án đầu tư xây dựng công trình đã được giao và sử dụng đất làm vật liệu san lấp công trình” tại …

- Diện tích khai thác (cải tạo, hạ độ cao) : ............... (ha), được giới hạn bởi các điểm góc:.......... có toạ độ như sau:

...............

(Có bản đồ địa hình khu vực hoặc bản vẽ trích đo, trích lục thửa đất kèm theo).

- Khối lượng khai thác: .................... (m³).

- Độ sâu khai thác (hạ độ cao): ..........(m).

- Thời gian khai thác (cải tạo, hạ độ cao):........ (tháng, năm).

- Mục đích sử dụng đất:.............................................................................

Điều 2. (Tên tổ chức, cá nhân)................... có trách nhiệm:

.....................................................................................................................

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.

………………………………………………………………………………………….

Nơi nhận: TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

- Như Điều 3; CHỦ TỊCH

……………