Mẫu phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình (Mẫu số 3.1 - Thông tư 07/2021/TT-BLĐTBXH của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội)
Mẫu số 3.1. Phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình
| Khu vực (Thành thị: 1; Nông thôn: 2): | Dân tộc (ghi theo mã TCTK) | ||||||||
| Tỉnh/thành phố:...................................... | Xã/phường/thị trấn:........................ | ||||||||
| Quận/huyện/thị xã/thành phố:............... | Thôn/tổ dân phố:............................ | ||||||||
| Họ và tên chủ hộ:....................................... | Mã hộ | ||||||||
| Phân loại hộ theo kết quả rà soát năm trước kỳ rà soát | Hộ nghèo | Hộ cận nghèo | Hộ không nghèo | ||||||
A. Thông tin về hộ gia đình
| I. Vật liệu chính của cột nhà (Đánh dấu X) | IX. Các tài sản lâu bền trong hộ (Ghi số lượng) | |||
| 1. Bê tông cốt thép | 1. Ô tô | |||
| 2. Gạch/đá | 2. Xe máy, xe có động cơ | |||
| 3. Sắt/thép/gỗ bền chắc | 3. Tàu thuyền có động cơ | |||
| 4. Khác, ghi rõ:.............................. | 4. Máy phát điện | |||
| II. Vật liệu chính của mái nhà (Đánh dấu X) | 5. Máy in, máy Fax | |||
| 1. Bê tông cốt thép | 6. Tivi màu | |||
| 2. Ngói (xi măng, đất nung) | 7. Dàn nghe nhạc các loại | |||
| 3. Tấm lợp kim loại chuyên dụng | 8. Máy vi tính/Máy tính bảng | |||
| 4. Khác, ghi rõ:............................. | 9. Tủ lạnh | |||
| III. Vật liệu chính của tường/bao che nhà (Đánh dấu X) | 10. Máy điều hòa nhiệt độ | |||
| 1. Bê tông cốt thép | 11. Máy giặt, sấy quần áo | |||
| 2. Gạch/đá | 12. Bình tắm nước nóng | |||
| 3. Gỗ/kim loại bền chắc | 13. Lò vi sóng, lò nướng | |||
| 4. Khác, ghi rõ:.............................. | 14. Điện thoại cố định/di động | |||
| IV. Diện tích nhà ở (ghi theo m2) | X. Diện tích đất đai (ghi theo m2) | |||
| V. Loại nhà tiêu đang sử dụng (Đánh dấu X) | 1. Diện tích ao, vườn liền kề đất ở | |||
| 1. Tự hoại | 2. Diện tích trồng cây hằng năm | |||
| 2. Bán tự hoại | 3. Diện tích đất cây lâu năm | |||
| 3. Thấm dội, hai ngăn, cải tiến có ống thông hơi | 4. Diện tích mặt nước | |||
| 4. Khác, ghi rõ............ | XI. Chăn nuôi (ghi số lượng con) | |||
| VI. Nguồn điện đang sử dụng (Đánh dấu X) | 1. Số lượng trâu, bò, ngựa | |||
| 1. Điện lưới | 2. Số lượng lợn, dê, cừu | |||
| 2. Điện máy phát | 3. Số lượng gà, vịt, ngan, ngỗng, chim | |||
| 3. Loại điện khác | 4. Khác, ghi rõ:.............................. | |||
| 4. Chưa có điện | XII. Hộ nuôi, trồng thủy sản (Đánh dấu X) | |||
VII. Số điện tiêu thụ bình quân hộ/tháng (ghi theo KW) | XIV. Các chính sách hỗ trợ (Đánh dấu X) | Đang hưởng | Nhu cầu | |
| VIII. Nước sinh hoạt (Đánh dấu X) | 1. Hỗ trợ y tế | |||
| 1. Nước máy, nước đóng chai/bình, nước mua | 2. Hỗ trợ giáo dục | |||
| 2. Giếng khoan | 3. Hỗ trợ học nghề | |||
| 3. Giếng đào, khe mó được bảo vệ | 4. Hỗ trợ việc làm | |||
| 4. Khác, ghi rõ: ............ | 5. Hỗ trợ nhà ở | |||
XIII. Nguyên nhân hộ còn khó khăn (Đánh dấu X) | 6. Hỗ trợ nước sạch và VSMT | |||
| 1. Không có đất sản xuất | 7. Hỗ trợ đất sản xuất | |||
| 2. Không có vốn | 8. Hỗ trợ vay vốn tín dụng | |||
| 3. Không có lao động | 9. Hỗ trợ sản xuất, sinh kế | |||
| 4. Không có công cụ/phương tiện sản xuất | 10. Hỗ trợ tiếp cận thông tin | |||
| 5. Không biết làm ăn | 11. Hỗ trợ pháp lý | |||
| 6. Không có kỹ năng lao động, sản xuất | 12. Hỗ trợ tiền điện | |||
| 7. Có người ốm đau, bệnh nặng | 13. Khác, ghi rõ..................... | |||
| 8. Khác, ghi rõ................................................. | ||||
Mẫu số 3.1. Phiếu B1 - Thông tin chung về hộ gia đình
IB. Thông tin về thành viên hộ gia đình
| TT | Họ tên | Quan hệ với chủ hộ | Ngày sinh | Giới tính | Chiều cao (cm) Chỉ hỏi người dưới 16 tuổi | Cân nặng (kg) Chỉ hỏi người dưới 10 tuổi |
Tình trạng đi học | Cấp học |
Trình độ văn hóa | Trình độ đào tạo |
Bảo hiểm y tế | Sử dụng internet | Đối tượng đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng |
Việc làm (mã 2--> 5: cột 18) | Loại việc làm | Việc làm công ăn lương | Đang hưởng lương hưu | ||
| Ngày | Tháng | Năm | Chỉ hỏi thành viên từ 15 tuổi trở lên | ||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | ||
| ... | |||||||||||||||||||
RÀ SOÁT VIÊN (Ký, ghi rõ họ tên) | HỘ GIA ĐÌNH XÁC NHẬN THÔNG TIN KÊ KHAI LÀ CHÍNH XÁC (Ký, ghi rõ họ tên) |
| Điền thông tin theo mã như sau: |
Cột 3: Chủ hộ ghi mã 1; Vợ/chồng chủ hộ ghi mã 2; Con ghi mã 3; Bố/mẹ ghi mã 4; Khác ghi mã 5. Cột 5: Nam ghi mã 1; Nữ ghi mã 2. Cột 8: Đang đi học ghi mã 1; Không đi học ghi mã 2. Cột 9: Mầm non, mẫu giáo ghi mã 1; Tiểu học ghi mã 2; Trung học cơ sở ghi mã 3; Trung học phổ thông ghi mã 4; Khóa đào tạo ngắn hạn ghi mã 5; Trung cấp ghi mã 6; Cao đẳng ghi mã 7; Từ Đại học trở lên ghi mã 8. Cột 10: Chưa tốt nghiệp Tiểu học ghi mã 1; Tiểu học ghi mã 2; Trung học cơ sở ghi mã 3; Trung học phổ thông ghi mã 4 Cột 11: Chưa qua đào tạo nghề ghi mã 1; Sơ cấp, chứng chỉ dạy nghề ghi mã 2; Trung cấp ghi mã 3; Cao đẳng ghi mã 4; Đại học ghi mã 5; Sau đại học ghi mã 6. Cột 12: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2. Cột 13: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2. Cột 14: Người cao tuổi ghi mã 1; Người khuyết tật ghi mã 2; Trẻ em mồ côi ghi mã 3; 4. Đối tượng khác. Cột 15: Đang làm việc ghi mã 1; Không có việc làm ghi mã 2; Không có khả năng lao động ghi mã 3; Đang đi học ghi mã 4; Không muốn đi làm ghi mã 5; Nghỉ hưu/Nội trợ ghi mã 6. Cột 16: Công chức, viên chức ghi mã 1; Làm cho doanh nghiệp ghi mã 2; Làm thuê cho hộ gia đình ghi mã 3; Khác ghi mã 4. Cột 17: Có hợp đồng lao động ghi mã 1; Không có hợp đồng lao động ghi mã 2; Không làm công ăn lương ghi mã 3. Cột 18: Có ghi mã 1; Không ghi mã 2. |
Lưu ý khi dùng mẫu này
Xem thêm 37 mẫu giảm nghèo hoặc mở toàn bộ kho biểu mẫu.