Mẫu TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THU NHẬP HÀNG THÁNG (Mẫu số 01 - Nghị quyết 72/2022/NQ-HĐND của Hà Tĩnh)

1. Họ và tên người đề nghị hỗ trợ thu nhập (Viết chữ in hoa):

……………………………………………………………………………………………..…….

- Ngày/tháng/năm sinh: ……../……..../ …..Giới tính:…… Dân tộc: ………………

- Giấy CMND/CCCD số….................Cấp ngày……./….../…….Nơi cấp:…………..

- Giấy chứng nhận hộ nghèo số: ……… /GCN-HN.HCN

- Hộ khẩu thường trú: …………………..…………………….……………………………

1. Quan hệ với người có công? ……………………….……….……………………..…

……………………………………………………………………………………………....……

3. Đang hưởng chính sách/chế độ sau đây:

- Trợ cấp hưu trí: ……. đồng/tháng. Hưởng từ tháng…./…..…

- Trợ cấp bảo hiểm xã hội: ….…đồng/tháng. Hưởng từ tháng…./…..…

- Trợ cấp bảo trợ xã hội:…….…đồng/tháng. Hưởng từ tháng……/……

- Trợ cấp ưu đãi người có công: ………đồng/tháng. Hưởng từ tháng….../…

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:….. đồng/tháng. Hưởng từ tháng…/…

4. Thuộc đối tượng nào sau đây?

a. Khuyết tật nặng  

b. Khuyết tật đặc biệt nặng 

c. Đủ 60 tuổi trở lên 

d. Bị bệnh hiểm nghèo theo danh mục quy định tại Nghị định số 134/2016/NĐ-CP ngày 01 tháng 9 năm 2016 của Chính phủ 

5. Tình trạng hôn nhân (Ghi rõ:) ……………………..……………………………..

6. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở,  việc làm, thu nhập):………………………………………….

………………………………………………………….………………….…….……………..

…………………………………………………………….………….…………………..……..

7. Họ và tên Người có công với cách mạng: …………………………………………

- Ngày, tháng, năm sinh:………………………………………………………………;

- Hộ khẩu thường trú:………………………………………………………………….

- Thuộc diện người có công (Pháp lệnh 02/2020/UBTVQH14 ngày 09 tháng 12 năm 2020 của Ủy ban Thường vụ Quốc hội)……………………………..……..……

- Mức trợ cấp ưu đãi hàng tháng đang hưởng: ……..………...……….đồng/tháng

Phần 2. XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Thông tin người khai thay

Họ và tên người khai thay/người đại diện tổ chức:………………………………………

Giấy CMND/CCCD số:…………….…..

Ngày cấp:…………………………….

Nơi cấp:………………………………...

Quan hệ với đối tượng:…….………......

Địa chỉ:…………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai hoặc đại diện tổ chức,

 cá nhân có liên quan làm hồ sơ

 (Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Ủy ban nhân dân xã/phương/thị trấn…………………………………………xác nhận ông (bà): ………………………………… đủ điều kiện đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ thu nhập hàng tháng thuộc đối tượng được quy định tại điểm a, khoản 1, Điều 9, Nghị quyết số……………./2022/NQ-HĐND ngày 15 tháng 7 năm 2022 của Hội đồng nhân dân tỉnh Hà Tĩnh. Tổng mức hỗ trợ: ..…………. đồng/tháng. Bao gồm:

- Số tiền hỗ trợ theo Nghị quyết số………/2022/NQ-HĐND:………..đồng/tháng.

- Số tiền trợ cấp cấp khác:…………………………….đồng/tháng.

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn……………………..………..……………chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung xác nhận nêu trên.

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

CHỦ TỊCH

 (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)