Mẫu TỜ KHAI ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THU NHẬP HÀNG THÁNG (Mẫu số 02 - Nghị quyết 72/2022/NQ-HĐND của Hà Tĩnh)

1. Họ và tên người đề xuất hưởng chính sách hỗ trợ thu nhập (Viết chữ in hoa): ………..………………………………………………….

- Ngày/tháng/năm sinh: …..../… ../ …… Giới tính: ……    .. Dân tộc: ……………

- Giấy CMND/CCCD số…............... Cấp ngày….../…..…/…... Nơi cấp:…………………...

- Giấy chứng nhận hộ nghèo số: ……… /GCN-HN.HCN

- Hộ khẩu thường trú: ………………………………………..………………………….

2. Đang hưởng chính sách/chế độ sau đây:

- Trợ cấp hưu trí: ……. đồng/tháng. Hưởng từ tháng……./…..…

- Trợ cấp bảo hiểm xã hội: ….…đồng/tháng. Hưởng từ tháng..…./…..…

- Trợ cấp bảo trợ xã hội:…….…đồng/tháng. Hưởng từ tháng……/……

- Trợ cấp ưu đãi người có công: ………đồng/tháng. Hưởng từ tháng….../…

- Trợ cấp, phụ cấp hàng tháng khác:….. đồng/tháng. Hưởng từ tháng…/…

3. Có khuyết tật không?   Không     Có (Dạng tật ……….………..)

4. Thuộc đối tượng nào sau đây:

- Người cao tuổi đơn thân từ 60 đến 80 tuổi                    

- Người cao tuổi đơn thân từ đủ  80 tuổi trở lên              

5. Tình trạng hôn nhân? (Ghi rõ)…………………..……………………………..

6. Người có nghĩa vụ và quyền phụng dưỡng (Nếu có, ghi cụ thể họ tên, tuổi, nghề nghiệp, nơi ở, việc làm, thu nhập):………………………………………

………………….……………………….……………..………………………………………

………………….……………………….……………..………………………………………

Phần 2. XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Thông tin người khai thay

Họ và tên người khai thay/người đại diện tổ chức:……………………………………

Giấy CMND/CCCD số:………………

Ngày cấp…………………………...…

Nơi cấp:……………………………….

Quan hệ với đối tượng:…….………....

Địa chỉ:………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai hoặc đại diện tổ chức,

 cá nhân có liên quan làm hồ sơ

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay

Ủy ban nhân dân xã/phương/thị trấn ………………………………………… xác nhận ông (bà):…………………………………… đủ điều kiện đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ thu nhập hàng tháng thuộc đối tượng được quy định tại điểm b, khoản 1, Điều 9, Nghị quyết số……………./2022/NQ-HĐND ngày 15 tháng 7 năm 2022 của Hội đồng nhân dân tỉnh Hà Tĩnh. Tổng mức hỗ trợ: ………… đồng/tháng. Bao gồm:

- Số tiền hưởng theo Nghị quyết số …… /2022/NQ-HĐND:…………đồng/tháng.

- Số tiền trợ cấp cấp khác:………………………………………….đồng.

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………..…………….chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung xác nhận nêu trên.

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

CHỦ TỊCH

 (Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)

Mẫu số 03

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH

ĐỀ NGHỊ HỖ TRỢ THU NHẬP HÀNG THÁNG

(Áp dụng đối với đối tượng quy định tại điểm c, Khoản 1 Điều 9 Nghị quyết số 72/2022/NQ-HĐND ngày 15/7/2022 của Hội đồng nhân dân tỉnh Hà Tĩnh)

Phần 1. THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH

1. Họ và tên chủ hộ (Viết chữ in hoa): …………………………………………….

- Ngày/tháng/năm sinh: …....../……..../ …..… Giới tính: ……….. Dân tộc: ….…

- Giấy CMND/CCCD số…............... Cấp ngày….../…..…/…... Nơi cấp:……………...

- Giấy chứng nhận hộ nghèo số: ……… /GCN-HN.HCN

- Hộ khẩu thường trú: ………………………………………..…………………………..

2. Số thành viên trong hộ: …………………………..……………………………..

3. Họ và tên các thành viên trong hộ đề xuất hưởng chính sách hỗ trợ thu nhập hàng tháng theo quy định tại điểm c, khoản 1, Điều 9, Nghị quyết số ……………./2022/NQ-HĐND ngày 15 tháng 7 năm 2022 của Hội đồng nhân dân tỉnh Hà Tĩnh:

(1) Họ và tên người thứ nhất: ……………………………………………..………

- Ngày/tháng/năm sinh: …...../……../ …… Giới tính: ……...….. Dân tộc: ……………

- Giấy CMND/CCCD số…............... Cấp ngày…..../…..…/…... Nơi cấp:……………...

- Có khả năng lao động:    Có                    Không   

(2) Họ và tên người thứ hai: ……………………………………………..………

- Ngày/tháng/năm sinh: …...../……../ …… Giới tính: ……...….. Dân tộc: ……………

- Giấy CMND/CCCD số…............... Cấp ngày…..../…..…/…... Nơi cấp:……………...

- Có khả năng lao động:    Có                    Không   

(3) Họ và tên người thứ ba: ……………………………………………..………

- Ngày/tháng/năm sinh: …...../……../ …… Giới tính: ……...….. Dân tộc: ……………

- Giấy CMND/CCCD số…............... Cấp ngày…..../…..…/…... Nơi cấp:……………...

- Có khả năng lao động:    Có                    Không   

(4) Họ và tên người thứ tư: ……………………………………………..………

- Ngày/tháng/năm sinh: …...../……../ …… Giới tính: ……...….. Dân tộc: ……………

- Giấy CMND/CCCD số…............... Cấp ngày…..../…..…/…... Nơi cấp:……………...

- Có khả năng lao động:    Có                    Không   

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thực, nếu có điều gì khai không đúng, tôi xin chịu trách nhiệm hoàn toàn.

Phần 2. XÁC NHẬN CỦA ỦY BAN NHÂN DÂN CẤP XÃ

Ghi chú: Đối với người trong độ tuổi lao động nhưng không có khả năng lao động yêu cầu phải có Giấy xác nhận của cơ sở y tế có chức năng; đối với học sinh trong độ tuổi đi học phải có Giấy xác nhận của Hiệu trưởng về việc chưa được hưởng chính sách hỗ trợ tiền ăn trưa theo Nghị định số 105/2020/NĐ-CP; hỗ trợ học bổng cho học sinh khuyết tật theo Nghị định số 28/2012/NĐ-CP.

Thông tin người khai thay

Họ và tên người khai thay/người đại diện tổ chức:………………………………………

Giấy CMND/CCCD số:………………

Ngày cấp…………………………...…

Nơi cấp:……………………………...

Quan hệ với đối tượng:…….………...

Địa chỉ:………………………………

Ngày....... tháng ....... năm 20...

Người khai hoặc đại diện tổ chức, cá nhân có liên quan làm hồ sơ

(Ký, ghi rõ họ tên. Trường hợp khai thay

phải ghi đầy đủ thông tin người khai thay)

Ủy ban nhân dân xã/phương/thị trấn………….……………………… xác nhận hộ gia đình: Ông (bà): …………………………………………………………………đủ điều kiện đề nghị hưởng chính sách hỗ trợ thu nhập hàng tháng thuộc đối tượng được quy định tại điểm c, khoản 1, Điều 9, Nghị quyết số……………./2022/NQ-HĐND ngày 15 tháng 7 năm 2022 của Hội đồng nhân dân tỉnh Hà Tĩnh:

- Tổng số người được hỗ trợ thu nhập hàng tháng:……………………người.

- Tổng số tiền hộ gia đình được hỗ trợ: ………… đồng/tháng (số người được hỗ trợ x 250.000 đồng/người/tháng).

Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn…………………………..……………chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung xác nhận nêu trên.

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét giải quyết chế độ chính sách cho đối tượng theo quy định./.

Ngày ..... tháng ..... năm 20..…

TM. ỦY BAN NHÂN DÂN

CHỦ TỊCH

(Ký, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)

HỘI ĐỒNG NHÂN DÂN
TỈNH HÀ TĨNH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc