Mẫu giấy đề nghị tạm ứng, thanh toán, thu hồi tạm ứng vốn đầu tư công hỗ trợ xây dựng công trình, hệ thống cơ sở hạ tầng bố trí vào hạng mục cụ thể/tiểu dự án sử dụng vốn đầu tư công thuộc dự án PPP (Mẫu số 03 - Nghị định 312/2025/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 03
CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN
CƠ QUAN ĐƯỢC GIAO QUẢN LÝ
VỐN NHÀ NƯỚC TRONG DỰ ÁN PPP
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: .../GDN-(1)
..., ngày... tháng... năm...
GIẤY ĐỀ NGHỊ TẠM ỨNG, THANH TOÁN, THU HỒI TẠM ỨNG
VỐN ĐẦU TƯ CÔNG HỖ TRỢ XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH, HỆ THỐNG
CƠ SỞ HẠ TẦNG BỐ TRÍ VÀO HẠNG MỤC CỤ THỂ/TIỀU DỰ ÁN
SỬ DỤNG VỐN ĐẦU TƯ CÔNG THUỘC DỰ ÁN PPP
Tạm ứng ☐
Thanh toán ☐
Thu hồi tạm ứng ☐
Kính gửi: ... (Cơ quan thanh toán).
Tên dự án, công trình: ... Mã dự án đầu tư: ...
Doanh nghiệp dự án PPP, nhà đầu tư:... Mã số ĐVSDNS: ...
Số tài khoản của doanh nghiệp dự án, nhà đầu tư¹: - Vốn trong nước (TN)... tại: ...
- Vốn ngoài nước (NN)... tại: ...
Căn cứ hợp đồng dự án giữa cơ quan ký kết hợp đồng dự án PPP và nhà đầu tư/doanh nghiệp dự án PPP số:... ngày... tháng... năm...
Căn cứ Bảng tổng hợp giá trị khối lượng công việc hoàn thành theo hợp đồng dự án PPP đề nghị thanh toán số... ngày... tháng... năm...
Số dư tạm ứng chưa thu hồi đến trước kỳ này: ...đồng
Số đề nghị thu hồi tạm ứng kỳ này: ... đồng
Lũy kế giá trị khối lượng hoàn thành của hạng mục/tiểu dự án sử dụng vốn đầu tư công đề nghị thanh toán:...
Số tiền đề nghị giải ngân (bằng số, bằng chữ) ...; trong đó:
- Số tạm ứng đề nghị tạm ứng kỳ này: ... đồng
- Số thanh toán khối lượng hoàn thành kỳ này: ... đồng
Thuộc nguồn vốn:...
Thuộc kế hoạch vốn:... Năm...
¹ Số tài khoản của nhà đầu tư đối với trường hợp không thành lập doanh nghiệp dự án.
Đơn vị: đồng, ngoại tệ
| Nội dung | Tổng giá trị phần vốn nhà nước tham gia dự án PPP | Lũy kế giá trị khối lượng công việc hoàn thành từ khối công đến cuối kỳ trước | Lũy kế số tiền Nhà nước đã thanh toán từ khối công đến cuối kỳ trước (gồm cả tạm ứng) | Số tiền đề nghị tạm ứng; thanh toán phần giá trị khối lượng công việc hoàn thành (bao gồm thu hồi tạm ứng) | ||
| Vốn TN | Vốn NN | Vốn TN | Vốn NN | |||
| Thanh toán cho Dự án... | ||||||
| Cộng |
Tổng số tiền đề nghị tạm ứng, thanh toán bằng số: ...Bằng chữ:...; trong đó đề nghị thu hồi tạm ứng: ... đồng
Tên đơn vị thụ hưởng ...
Số tài khoản đơn vị thụ hưởng...tại...
Số tạm ứng còn lại chưa thu hồi đến cuối kỳ này: ...đồng
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN ĐƯỢC GIAO QUẢN LÝ VỐN
NHÀ NƯỚC TRONG DỰ ÁN PPP
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
(1) Tên viết tắt của cơ quan được giao quản lý vốn nhà nước trong dự án PPP.
PHẦN GHI CỦA CƠ QUAN THANH TOÁN
Ngày nhận giấy đề nghị thanh toán
| Cơ quan thanh toán chấp nhận | Tạm ứng | Thanh toán | Theo nội dung |
Kho bạc Nhà nước chấp thuận thanh toán như sau:
Đơn vị: đồng, ngoại tệ
| Nội dung | Tổng số | Vốn trong nước | Vốn nước ngoài |
| Số vốn chấp nhận | |||
| Mục, tiểu mục | |||
| Mục, tiểu mục | |||
| ... | |||
| Các năm trước | |||
| Năm nay | |||
| Thuế giá trị gia tăng | |||
| ... | |||
| Số đơn vị thụ hưởng | |||
| Bằng chữ | |||
| Từ chối | |||
| Lý do: |
Ghi chú: ...
NGƯỜI THANH TOÁN LÃNH ĐẠO PHÒNG LÃNH ĐẠO CƠ QUAN THANH TOÁN
(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm b Nghị định 312/2025/NĐ-CP
…ầu tư công hỗ trợ xây dựng công trình, hệ thống cơ sở hạ tầng bố trí vào hạng mục cụ thể/tiểu dự án sử dụng vốn đầu tư công thuộc dự án PPP của Cơ quan được giao quản lý vốn nhà nước trong dự án PPP (Mẫu số 03).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.