Mẫu bảng tổng hợp giá trị khối lượng, chất lượng sản phẩm, dịch vụ công đề nghị thanh toán (Mẫu số 05 - Nghị định 312/2025/NĐ-CP của Chính phủ)
Mẫu số 05
BẢNG TỔNG HỢP GIÁ TRỊ KHỐI LƯỢNG, CHẤT LƯỢNG
SẢN PHẨM, DỊCH VỤ CÔNG ĐỀ NGHỊ THANH TOÁN
Tên dự án: ...
Mã dự án: ...
Căn cứ hợp đồng dự án PPP giữa cơ quan ký kết hợp đồng dự án PPP và nhà đầu tư/doanh nghiệp dự án PPP số:... ngày... tháng... năm...
Doanh nghiệp dự án PPP, nhà đầu tư:...
Thanh toán lần thứ: ...
Căn cứ xác định: ...
Bảng xác định giá trị khối lượng, chất lượng sản phẩm, dịch vụ công từng lần, số... ngày... tháng... năm...
Đơn vị: đồng, ngoại tệ
| Nguồn vốn thanh toán | Giá trị khối lượng sản phẩm, dịch vụ công cung cấp | Lũy kế phần vốn nhà nước đã thanh toán từ thời điểm bắt đầu cung cấp sản phẩm, dịch vụ công đến cuối kỳ trước | Số tiền đề nghị thanh toán phần vốn nhà nước kỳ này | Ghi chú | |
| Khối lượng sản phẩm, dịch vụ công cung cấp | Đơn giá, phí | ||||
| Vốn đầu tư công | |||||
| Quỹ Phát triển sự nghiệp của đơn vị sự nghiệp | |||||
| Vốn chi thường xuyên | |||||
| Nguồn thu hợp pháp dành để đầu tư | |||||
| Tổng số: |
1. Tổng mức đầu tư (theo hợp đồng PPP đã ký kết) ...
2. Giá trị phần vốn nhà nước thanh toán cho doanh nghiệp dự án PPP, nhà đầu tư (trường hợp không thành lập doanh nghiệp dự án) cung cấp sản phẩm, dịch vụ công (theo hợp đồng PPP đã ký):...
3. Lũy kế giá trị khối lượng sản phẩm, dịch vụ công dự án đã cung cấp đến kỳ đề nghị thanh toán:...
4. Lũy kế giá trị vốn nhà nước đã thanh toán đến kỳ đề nghị thanh toán:
- Vốn đầu tư công:...
- Vốn chi thường xuyên:...
- Quỹ Phát triển sự nghiệp của đơn vị sự nghiệp:...
- Nguồn thu hợp pháp dành để đầu tư đã giải ngân đến kỳ đề nghị thanh toán:...
5. Giá trị đề nghị thanh toán kỳ này (bằng số, bằng chữ): ...
- Vốn đầu tư công:...
- Vốn chi thường xuyên:...
- Quỹ Phát triển sự nghiệp của đơn vị sự nghiệp:...
- Nguồn thu hợp pháp dành để đầu tư đã thanh toán đến kỳ đề nghị thanh toán: ...
..., ngày... tháng ... năm...
ĐẠI DIỆN DOANH NGHIỆP DỰ ÁN PPP/
NHÀ ĐẦU TƯ¹
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
..., ngày... tháng ... năm...
ĐẠI DIỆN CƠ QUAN ĐƯỢC GIAO
QUẢN LÝ VỐN NHÀ NƯỚC
TRONG DỰ ÁN PPP
(Ký, ghi rõ họ tên, chức vụ và đóng dấu)
¹ Trường hợp không thành lập doanh nghiệp dự án.
Dùng trong thủ tục
Điều khoản của văn bản ban hành có nhắc tới mẫu này — bấm để đọc đúng chỗ trong văn bản.
-
Điểm a Nghị định 312/2025/NĐ-CP
…ảng tổng hợp giá trị khối lượng, chất lượng sản phẩm, dịch vụ công đề nghị thanh toán do doanh nghiệp dự án PPP, nhà đầu tư lập có xác nhận của Cơ quan được giao quản lý vốn nhà nước trong dự án PPP (Mẫu số 05).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.