Mẫu ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT (Mẫu số 1g - Quyết định 05/2008/QĐ-UBND của Bắc Giang)

Mẫu số 1g

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM             

 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

________________

ĐƠN XIN CHUYỂN MỤC ĐÍCH SỬ DỤNG ĐẤT

               Kính gửi: - Uỷ ban nhân dân tỉnh Bắc Giang (1)

                            - Uỷ ban nhân dân tỉnh huyện (thành phố)..................... (2)

1. Người sử dụng đất:

1.1. Tên Người sử dụng đất (viết chữ in hoa)................................................................

........................................................................................................................................

........................................................................................................................................

1.2. Địa chỉ:....................................................................................................................

2. Thửa đất xin chuyển mục đích sử dụng:

2.1. Thửa đất số: ........................; 2.2. Tờ bản đồ số: ..................................................

2.3. Địa chỉ thửa đất: ....................................................................................................

2.4. Diện tích thửa đất: ............................ m²; 2.5. Mục đích sử dụng: ........................

2.6. Thời hạn sử dụng: ......................... năm.

2.7. Nguồn gốc sử dụng đất: ........................................................................................

2.8. Tài sản gắn liền với đất: .......................................................................................

2.9. Nghĩa vụ tài chính về đất đai: ...............................................................................

2.10. Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất:

- Số phát hành (số sê ri): .................................. (in ở trang 1 của Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất)

- Số vào sổ cấp GCN quyền sử dụng đất: ....................... cấp ngày .... tháng ... năm...

3. Mục đích sử dụng đất xin được chuyển sang: .....................................................

........................................................................................................................................

4. Giấy tờ nộp kèm theo đơn này gồm:

- Giấy chứng nhận quyền sử dụng đất của thửa đất nói trên.

- ......................................................................................................................................

- ......................................................................................................................................

- ......................................................................................................................................

- ......................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan các nội dung kê khai trên đơn là đúng.

...,  ngày  ...   tháng   ...   năm

NGƯỜI VIẾT ĐƠN

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1). Đối với các trường hợp xin chuyển mục đích sử dụng đất thuộc thẩm quyền của UBND tỉnh.

(2). Đối với các trường hợp xin chuyển mục đích sử dụng đất thuộc thẩm quyền của UBND cấp huyện.