Mẫu đơn trình báo mất giấy thông hành (Mẫu số M02 - Nghị định 76/2020/NĐ-CP của Chính phủ)

Mẫu M02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT GIẤY THÔNG HÀNH

(Dùng cho công dân Việt Nam bị mất giấy thông hành ở trong nước)

Kính gửi: (1)

1. Họ và tên (chữ in hoa) ................................................. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □

3. Sinh ngày ... tháng ... năm Nơi sinh (tỉnh, thành phố) ……………

5. Số điện thoại

6. Địa chỉ nơi đăng ký hộ khẩu thường trú

.............................................................................................................................

7. Chỗ ở hiện nay

8. Số giấy thông hành bị mất: ngày cấp: / /

9. Cơ quan cấp giấy thông hành:

10. Giấy thông hành trên đã bị mất vào hồi: giờ , ngày..../ /

11. Tại ....................................................................................................................

12. Hoàn cảnh và lý do bị mất giấy thông hành:

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan nội dung trình báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Ghi chú:

1. Ghi rõ tên cơ quan đã cấp giấy thông hành.

2. Trường hợp gửi đơn trình báo qua đường bưu điện thì đơn phải có xác nhận của Trưởng Công an xã, phường, thị trấn nơi công dân đang cư trú.