Mẫu đơn đề nghị cấp phép thi công công trình (Mẫu số 3 - Quyết định 12/2014/QĐ-UBND của Thừa Thiên Huế)
Mẫu 3: Đơn đề nghị cấp phép thi công công trình
(Kèm theo Quyết định số 12/2014/QĐ-UBND ngày 19 tháng 3 năm 2014 của UBND tỉnh)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
______________________
ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH
Kính gửi:..................................................................................
- Thông tin về chủ đầu tư:
- Tên chủ đầu tư:.............................................................................................................
- Địa chỉ liên lạc:..............................................................................................................
- Điện thoại/fax/email:......................................................................................................
- Họ tên người đại diện:...................................................................................................
- Điện thoại di động:.........................................................................................................
- Nội dung kiến nghị:
Căn cứ: Văn bản chấp thuận thiết kế kỹ thuật và phương án đảm bảo giao thông của ….. (cơ quan thẩm quyền)
Nay chủ đầu tư đã hoàn chỉnh hồ sơ cấp phép, đề nghị ….. (cơ quan thẩm quyền) xem xét cấp phép thi công như sau:
- Tên công trình, dự án: ...................................................................................................
- Thời gian thi công: ………………..ngày kể từ ngày bàn giao mặt bằng của đơn vị quản lý đường bộ.
Khi ….. (cơ quan thẩm quyền) cấp phép thi công, chủ đầu tư (công ty, doanh nghiệp, hộ kinh doanh, cá nhân) cam kết:
- Trong thời gian thi công, Chủ đầu tư xin chấp hành nghiêm chỉnh các điều khoản quy định về an toàn giao thông hiện hành, lắp đặt biển báo khi thi công đúng quy định, tuân thủ các quy định về đảm bảo an toàn công trình.
- Di chuyển hoặc cải tạo công trình đúng tiến độ theo yêu cầu của ….. (cơ quan thẩm quyền) để bảo đảm an toàn công trình đường bộ.
- Không yêu cầu bồi thường và chịu trách nhiệm, kinh phí liên quan đến thi công công trình.
……………, ngày …… tháng … năm 20….
Chủ đầu tư
(Ký tên, đóng dấu)
Tài liệu kèm theo: (01bộ)
□- Văn bản chấp thuận thiết kế và phương án đảm bảo an toàn giao thông.
□- Hồ sơ bản vẽ thi công và biện pháp tổ chức thi công.
□- Hồ sơ thiết kế kỹ thuật và phương án tổ chức giao thông (đã chỉnh sửa (nếu có)).
Lưu ý khi dùng mẫu này
Mở kho biểu mẫu để tìm thêm mẫu đơn, tờ khai, hợp đồng chuẩn pháp lý.