Mẫu bản đề nghị thỏa thuận xây dựng điểm đấu nối với đường bộ (Mẫu số 1 - Quyết định 12/2014/QĐ-UBND của Thừa Thiên Huế)

Mẫu 1: Bản đề nghị thỏa thuận xây dựng điểm đấu nối với đường bộ

(Kèm theo Quyết định số 12/2014/QĐ-UBND ngày 19 tháng 3 năm 2014 của UBND tỉnh)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

____________________

ĐỀ NGHỊ

Thỏa thuận xây dựng điểm đấu nối với đường bộ

               Kính gửi:..................................................................................

1. Thông tin về chủ đầu tư:

• Tên chủ đầu tư:..............................................................................................................
• Địa chỉ liên lạc:...............................................................................................................
• Điện thoại/fax/email:.......................................................................................................
• Họ tên người đại diện:....................................................................................................
• Điện thoại di động:..........................................................................................................

1. Thông tin dự án, công trình trọng điểm:

• Tên đường/lý trình (vị trí): ...............................................................................................
• Loại công trình: (đánh dấu vào 1 trong các loại phù hợp liệt kê sau đây)

□ Đường dẫn trạm xăng dầu;

□ Đường dẫn vào nhà máy, xí nghiệp, bãi tập kết (đơn lẽ);

□ Đường dẫn vào Khu đô thị, Khu kinh tế, Khu, Cụm công nghiệp, dân cư;

□ Khác (ghi chi tiết), .....................................................................................................................

.....................................................................................................................

Chủ đầu tư cam kết di dời, cải tạo hoặc dỡ bỏ công trình thiết yếu, điểm đấu nối bằng kinh phí của mình mà không đòi bồi thường khi ngành Giao thông cần mở rộng, nâng cấp, sửa chữa tuyến đường.

                                                                         ……………, ngày …… tháng … năm 20….

                                                                                               Chủ đầu tư                                 

                                                                                           (Ký tên, đóng dấu)

Tài liệu kèm theo: (01bộ)

□- Bản vẽ sơ bộ bình đồ đoạn tuyến có điểm đấu nối (từ điểm đấu nối về mỗi hướng tuyến đường 500m)

□- Phương án tổ chức giao thông của nút giao.

□- Thỏa thuận địa điểm đầu tư hoặc Giấy phép xây dựng.

□- Trích lục bản đồ.