Mẫu PHIẾU TRẢ GIÁ (Mẫu số 05 - Quyết định 28/2015/QĐ-UBND của Thừa Thiên Huế)

Mẫu số 05

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
__________________

PHIẾU TRẢ GIÁ

            Khoáng sản tại khu vực     xã/huyện/tỉnh

(Vòng:……..)

            - Tên tổ chức, cá nhân:…………………………………………………....

…………………………………………………………………………………...

            - Người đại diện tham gia đấu giá:………………………………………..

            - Ngày sinh:…………………….., CMND: ……………, nơi cấp……….

            - Chức vụ:…………………………………………………………………

            - Giấy ủy quyền (nếu có):…………………………………………………

            - Giá khởi điểm:………………(A) đồng (Viết bằng chữ:……)

            (Xác định bằng tiền cấp quyền khai thác khoáng sản theo quy định tại Điều 5 Nghị định số 203/2013/NĐ-CP ngày 28/11/2013 của Chính phủ).

            - Sau khi nghiên cứu hồ sơ mời đấu giá, tham khảo tài liệu và Quy chế đấu giá quyền khai thác khoáng sản.

            Tôi trả với giá: A + …..x 1% x A = ………….đồng (Bằng chữ:……)

• Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật về các nội dung ghi không đúng nêu tại Phiếu này./.

Thừa Thiên Huế, ngày       tháng     năm 201

Người tham gia đấu giá

                           (Ký, ghi rõ họ tên)