Mẫu ĐƠN ĐỀ NGHỊ Cấp đổi, cấp lại Giấy chứng nhận quyền sử dụng Chỉ dẫn địa lý (Mẫu số 02 - Quyết định 42/2018/QĐ-UBND của Bến Tre)

                                                                                                                 Mẫu 02

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp đổi, cấp lại Giấy chứng nhận quyền sử dụng Chỉ dẫn địa lý

Kính gửi: Sở Khoa học và Công nghệ Bến Tre

1. Tên tổ chức, cá nhân:………………………………………………………. 

2. Địa chỉ:……………………………………………………………………… 

3. Số Giấy chứng nhận đăng ký doanh nghiệp hoặc số CMND……………….           

3. Đại diện là:………………….       Chức vụ:………………………………..  

4. Điện thoại:……………..   Fax:………………   E-mail:…………………..  

Đề nghị Sở Khoa học và Công nghệ xem xét: Cấp đổi □; Cấp lại □ Giấy chứng nhận quyền sử dụng Chỉ dẫn địa lý.

Lý do yêu cầu cấp đổi/ cấp lại: ………………………………………………..

………………………………………………………………………………….

Trường hợp yêu cầu cấp đổi, cấp lại có sửa đổi/bổ sung: (ghi rõ yêu cầu cần sửa đổi/ bổ sung)

5. Hồ sơ kèm theo gồm: (đánh đấu “X” vào ô thích hợp):

□ Bản gốc Giấy chứng nhận quyền sử dụng Chỉ dẫn địa lý (trừ trường hợp cấp lại do mất Giấy chứng nhận đã cấp);

Tôi cam đoan những lời khai trên là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

                                                                   …………..ngày……tháng…….năm………     

                                                                              Đại diện của tổ chức/cá nhân

                                                                                  (ký tên, đóng dấu nếu có)