Mẫu số 4 - Quyết định 852/2005/QĐ-UBND của Quảng Trị

MẪU 4

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

(Công trình thuộc sở hữu tư nhân)

Kính gửi: ...

1. Tên chủ đầu tư: ...
- Số chứng minh thư: ... Ngày cấp: ...
- Địa chỉ thường trú: ...
- Số nhà: ... Đường ...
phường (xã): ...
Tỉnh, Thành phố: ...
- Số điện thoại: ...
2. Địa điểm xây dựng: ...
- Lô đất số ... Diện tích ... m2 ...
- Tại (số nhà): ... Đường: ...
Phường (xã) ... Quận (huyện) ...
Tỉnh, thành phố: ...
Nguồn gốc đất ...
Chứng chỉ quy hoạch số (nếu có): ...
3. Nội dung đề nghị cấp phép xây dựng: ...
- Loại công trình: ...
- Diện tích xây dựng tầng trệt ... m2 ...
- Tổng diện tích sàn ... m2 ...
- Chiều cao ... tầng ...
4. Đơn vị hoặc người thiết kế (nếu có): ...
Địa chỉ ...
Điện thoại ...
Giấy phép hành nghề ...
5. Tổ chức, cá nhân thẩm định thiết kế (nếu có) ...
Địa chỉ: ...
Giấy phép hành nghề số : ... cấp ngày ...
6. Lời cam kết:
Tôi cam đoan làm theo đúng giấy phép xây dựng được cấp, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm và xử lý theo quy định của pháp luật.

Xác nhận của UBND phường (xã, thị trấn)

... ngày...tháng... năm ...
Người làm đơn

•