Mẫu bản xác nhận nguồn gốc nhà, đất (Mẫu số 03 - Nghị quyết 61/2024/NQ-HĐND của Đà Nẵng)

Mẫu số 03. Bản xác nhận nguồn gốc nhà, đất

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN XÁC NHẬN NGUỒN GỐC NHÀ, ĐẤT

Dự án: ………………….……………………………Số hồ sơ………

Hôm nay, vào lúc …… giờ ……. ngày ……. tháng ……. năm ……, tại số nhà: ……..…., tổ:……….…, đường: …..……………, phường (xã) ………..……, quận (huyện) …..……., thành phố Đà Nẵng, chúng tôi gồm có:

1. Tổ công tác kiểm định thuộc ……………….. ⁽¹⁾

Ông (bà):………………………………… Chức vụ: Cán bộ kiểm định

Ông (bà):………………………………… Chức vụ: Cán bộ pháp lý

Ông (bà):………………………………… Chức vụ: Cán bộ áp giá

2. Đại diện Ủy ban nhân dân phường, xã………

Ông (bà):………………………………… Chức vụ: Cán bộ địa chính

3. Người có đất, tài sản trên đất hoặc người đại diện theo quy định pháp luật

3.1. Họ và tên:………………………………Sinh năm: .........…………..

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………………..

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: …………..

- Họ và tên:……………………………….…Sinh năm: .........…………..

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………………..

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: …………..

Có thửa đất số.… tờ bản đồ ….. loại đất sử dụng theo hiện trạng………

Diện tích sử dụng…………m², diện tích trong ranh giới dự án ………….m²

3.2. Họ và tên người đại diện:………………………Sinh năm: .........……

Giấy tờ nhân thân/pháp nhân ⁽²⁾: …………………………………………..

Nơi đăng ký thường trú: ………………………………Số ĐT: …………..

Cùng tiến hành xác định về tình hình sử dụng nhà, đất và thu nhận các giấy tờ liên quan đến thửa đất trong ranh giới dự án như sau:

I. VỀ NGUỒN GỐC SỬ DỤNG NHÀ, ĐẤT (DO NGƯỜI CÓ ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT HOẶC NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT KÊ KHAI)

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai này./.

...…, ngày ... tháng … năm ….

Người kê khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

II. VỀ THU NHẬN CÁC GIẤY TỜ NHÀ, ĐẤT CÓ LIÊN QUAN ĐẾN THỬA ĐẤT (DO TỔ CÔNG TÁC GHI VÀ ĐỐI CHIẾU VỚI BẢN CHÍNH CÁC GIẤY TỜ THU NHẬN)

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

III. NGUYỆN VỌNG CỦA NGƯỜI CÓ ĐẤT VỀ TÁI ĐỊNH CƯ, CHUYỂN ĐỔI NGHỀ; ĐỀ NGHỊ CỦA TỔ CÔNG TÁC ĐỐI VỚI NGƯỜI CÓ ĐẤT, TÀI SẢN TRÊN ĐẤT

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Trong thời hạn 05 ngày làm việc (kể từ ngày hôm nay) chủ hộ phải bổ sung các giấy tờ theo yêu cầu cho Tổ công tác; Tổ công tác sẽ không chịu trách nhiệm về những thiếu sót có liên quan đến quyền lợi của chủ hộ nếu không nhận được các yêu cầu trên.

…….., ngày... tháng … năm ….

Tổ công tác

(Ký, ghi rõ họ, tên)

IV. XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG (XÃ) VỀ NGUỒN GỐC NHÀ, ĐẤT VÀ THỜI ĐIỂM SỬ DỤNG CỦA CHỦ HỘ

(Ghi rõ nguồn gốc, thời điểm sử dụng nhà, đất và chịu trách nhiệm trước pháp luật về sự xác nhận này)

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Đà Nẵng, ngày... tháng … năm ….

TM. UỶ BAN NHÂN DÂN
CHỦ TỊCH

(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

(1) Ghi tên đơn vị, tổ chức thực hiện nhiệm vụ bồi thường, hỗ trợ, tái định cư

(2) Ghi số CCCD/CC/Định danh cá nhân/Hộ chiếu, ngày cấp và nơi cấp đối với hộ gia đình, cá nhân, người gốc Việt Nam định cư ở nước ngoài; Ghi số, ngày ký, cơ quan ký văn bản theo quyết định thành lập hoặc giấy đăng ký kinh doanh hoặc giấy phép đầu tư đối với tổ chức