Mẫu BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN (Mẫu số 12-TT1 - Quyết định 2193/QĐ-UBND của Đắk Lắk)

Căn cứ: Quyết định 2193/QĐ-UBND Đắk Lắk Ban hành 19/08/2009 Cập nhật 30/09/2026

Xem trong văn bản gốc

Mẫu số 12-TT1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG
VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN

Bước 1: Đối tượng nộp hồ sơ tại Phòng Lao động-TBXH cấp huyện nơi đăng ký nhân khẩu thường trú.

Phòng Lao động - Thương binh và xã hội cấp huyện tập hợp và nộp hồ sơ tại Sở Lao động-Thương binh và xã hội, địa chỉ: Đường Trường Chinh, Thành phố Buôn Ma Thuột, ĐắkLắk

Bước 2: Cán bộ Sở Lao động-Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ vào các ngày trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6. Sáng từ 7h30 ph đến 11 h00 ph, chiều từ 14 h đến 16h 30ph. Trường hợp hồ sơ không hợp lệ hướng dẫn hoàn thiện, bổ sung theo qui định.

Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trả kết quả về Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện

Bước 3: Đối tượng nhận kết quả tại Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội nơi mình đăng ký nhân khẩu thường trú.

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Sở Lao động-Thương binh và Xã hội ĐắkLắk, địa chỉ: Đường Trường Chinh, Thành phố Buôn Ma Thuột, ĐắkLắk

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần hồ sơ bao gồm:

Các giấy tờ liên quan đến thời gian tham gia kháng chiến.

Bán khai cá nhân (mẫu số 1A, 1B, 2A hoặc 2B)

Biên bản hội nghị liên tịch thôn (mẫu số 5),

Biên bản xét của Hội Cựu chiến binh xã (mẫu số 6).

Công văn của UBND cấp xã (mẫu số 7A),

Công văn tổng hợp của cấp xã, cấp huyện (mẫu số 8A).

Danh sách đối tượng của cấp xã, cấp huyện (mẫu số 9A).

Ban hành kèm theo Thông tư số 191/2005/TTLT-BLĐTBXH-BQP-BTC ngày 07/12/2005 của Liên Bộ lao động TBXH, Bộ Quốc phòng, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

Số lượng hồ sơ: 02 (bộ)

d) Thời hạn giải quyết: Tổ chức thực hiện theo đợt (không trình hồ sơ lẻ) mỗi đợt thực hiện trong thời gian khoảng 60 ngày, chưa kể thời gian chờ Bộ thẩm định và cấp kinh phí theo qui định

1) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân

2) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp

h) Lệ phí: không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Bản khai cá nhân mẫu số 1A, 1B, 2A, 2B theo Thông tư số 191/2005/TTLT- BLĐTBXH-BQP-BTC ngày 07/12/2005 của Liên Bộ lao động TBXH, Bộ Quốc phòng, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

K) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

1) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg, ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước

Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg, ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg, ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước

Thông tư số 191/2005/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC, ngày 7/12/2005 của liên bộ: Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - TBXH, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg, ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ.

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Ngày..... tháng..... năm 200.....

BẢN KHAI CÁ NHÂN

(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIẾN
CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐẾN KHI VỀ GIA ĐÌNH

Những người biết được quá trình tham gia công tác:

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận
của Ủy ban nhân dân xã
(phường)

Người khai

(Ký, ghi rõ họ, tên)

(Ký tên và đóng dấu)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Ngày..... tháng..... năm 200.....

BẢN Khai Thân Nhân

Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg
ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ
(Đối tượng chưa được hưởng chế độ, chính sách)

BẢNG KÊ THỜI GIAN TRỰC TIẾP THAM GIA KHÁNG CHIÊN
CHỐNG MỸ CỨU NƯỚC CHO ĐÊN KHI VỀ GIA ĐÌNH

Những người biết được quá trình tham gia công tác.

Xác nhận của Ủy ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu) Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Ngày......tháng.......năm 200...

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hướng chê độ B, C, K)

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU
Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KẺ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Tổng thời gian được tính hưởng chế độ một lần: ...............năm..............tháng

Khai tại: ................................................... Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của cơ quan, hoặc của Uỷ ban nhân dân xã (phường) (Ký tên và đóng dấu)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

Ngày........tháng........năm 200...

BẢN Khai Cá Nhân
Đề nghị hưởng chế độ một lần theo Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ

(Đối tượng hướng chê độ B, C, K)

Họ, tên các con:

Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến chống Mỹ còn lưu giữ:........................................... .................................................................................................................................................. ..................................................................................................................................................

BẢNG KÊ THỜI GIAN CÔNG TÁC, CHIẾN ĐẤU
Ở CHIẾN TRƯỜNG B, C, K KẺ TỪ NGÀY ĐƯỢC HƯỞNG LƯƠNG

Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Xác nhận của Uỷ ban nhân dân xã (phường)

Người khai (Ký, ghi rõ họ, tên)

15. Hồ sơ hưởng mai táng phí (bao gồm: Người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày; người hoạt động kháng chiến được tặng thưởng huân chương, huy chương kháng chiến, huân chương, huy chương chiến thắng; người có công giúp đỡ cách mạng được tặng thưởng huy chương kháng chiến.

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đối tượng chuẩn bị hồ sơ theo qui định nộp tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký nhân khẩu thường trú

Bước 2: Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký nhân khẩu thường trú tập hợp, nộp hồ sơ tại Phòng Lao động - Thương binh và xã hội cấp huyện. Phòng Lao động - Thương binh và xã hội cấp huyện tập hợp và nộp hồ sơ tại Sở Lao động-Thương binh và xã hội, địa chỉ: Đường Trường Chinh, Thành phố Buôn Ma Thuột, ĐắkLắk

Bước 3: Cán bộ Sở Lao động-Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ vào các ngày trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6. Sáng từ 7h30 ph đến 11 h00 ph, chiều từ 14 h đến 16h 30ph. Trường hợp hồ sơ không hợp lệ hướng dẫn hoàn thiện, bổ sung theo qui định.

Sở Lao động -Thương binh và Xã hội trả kết quả về Phòng Lao động -Thương binh và Xã hội cấp huyện. Phòng Lao động -Thương binh và Xã hội cấp huyện chuyển kết quả về UBND cấp xã nơi đối tượng đăng ký nhân khẩu thường trú

Bước 4: Đối tượng nhận kết quả tại UBND cấp xã nơi mình đăng ký nhân khẩu thường trú

b) Cách thức thực hiện: Nộp hồ sơ trực tiếp tại Sở Lao động-Thương binh và Xã hội ĐắkLăk, địa chỉ: Đường Trường Chinh, Thành phố Buôn Ma Thuột, ĐắkLăk

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần hồ sơ bao gồm:

Giấy chứng tử do UBND cấp xã cấp.

Bản khai của thân nhân của người có công với cách mạng từ trần (mẫu số 12- TT1 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với Cách mạng).

+ Số lượng hồ sơ: 02 (bộ)

d) Thời hạn giải quyết: 15 ngày, kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ

d) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - TBXH

h) Lệ phí: không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ tràn (mẫu số 12-TT1 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với Cách mạng)

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

1) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng

Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ trưởng Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với Cách mạng ......, ngày.... tháng.... năm...... Chứng nhận UBND xã (phường) Chủ tịch (ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 12-TT1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG
VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN

......, ngày.... tháng... năm...... Người khai nhận trợ cấp (ký tên, ghi rõ họ tên)

16. Hồ sơ hưởng mai táng phí và trợ cấp một lần (bao gồm: Thân nhân liệt sĩ; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Anh hùng lực lượng vũ trang, anh hùng lao động trong kháng chiến; thương binh (kể cả thương binh loại B), bệnh binh suy giảm khả năng lao động dưới 61%; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học và con đẻ của họ đang hưởng trợ cấp hàng tháng; người có công giúp đỡ cách mạng được tặng thưởng Bằng "Có công với nước", huân chương kháng chiến).

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đối tượng chuẩn bị hồ sơ theo qui định nộp tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký nhân khẩu thường trú

Bước 4: Đối tượng nhận kết quả tại UBND cấp xã nơi mình đăng ký nhân khẩu thường trú

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần hồ sơ bao gồm:

Giấy chứng tử do UBND cấp xã cấp.

+ Số lượng hồ sơ: 02 (bộ)

d) Thời hạn giải quyết: 15 ngày, kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ

1) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - TBXH

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định trợ cấp mai táng phí và trợ cấp một lần

h) Lệ phí: không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần (mẫu số 12-TT1 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với Cách mạng).

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

1) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng

Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ trưởng Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với Cách mạng

Mẫu số 12-TT1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN NGƯỜI CÓ CÔNG
VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN

…………, ngày…. tháng…. năm…… Chứng nhận UBND xã (phường) Chủ tịch (ký tên, đóng dấu)

......, ngày.... tháng... năm...... Người khai nhận trợ cấp (ký tên, ghi rõ họ tên)

17. Thủ tục Sao hồ sơ: ( Bao gồm tất cả các hồ sơ ưu đãi người có công) a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đối tượng Người có công, thân nhân liệt sỹ có nhu cầu sao hồ sơ cần phải có giấy giới thiệu của phòng Lao động - TBXH, giấy giới thiệu ghi rõ mục đích của việc sao hồ sơ sau đó lên Sở Lao động - TBXH.

Bước 2: Sở Lao động - TBXH căn cứ vào giấy giới thiệu, sao hồ sơ cho đối tượng. b) Cách thức thực hiện: Đối tượng mang trực tiếp giấy giới thiệu về phòng Chính sách, Sở Lao động - TBXH đường Trường Chinh, thành phố Buôn Ma Thuột, tỉnh Đắk Lắk.

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần hồ sơ bao gồm:

Giấy giới thiệu của phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.

+ Số lượng hồ sơ: 01 (01)

d) Thời hạn giải quyết: Trong ngày

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - TBXH

h) Lệ phí: không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: không

k) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

1) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính: không

18. Thủ tục Trợ cấp thương binh có chế độ bệnh binh hoặc mất sức lao động a) Trình tư thực hiện:

Bước 1: Đối tượng chuẩn bị hồ sơ theo qui định nộp tại Phòng Lao động - Thương binh và xã hội cấp huyện.

Phòng Lao động - Thương binh và xã hội cấp huyện tập hợp và nộp hồ sơ tại Sở Lao động-Thương binh và xã hội, địa chỉ: Đường Trường Chinh, Thành phố Buôn Ma Thuột, ĐắkLắc

Bước 3: Cán bộ Sở Lao động-Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ vào các ngày trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6. Sáng từ 7h30 ph đến 11 h 00 ph, chiều từ 14 h đến 16h 30ph. Trường hợp hồ sơ không hợp lệ hướng dẫn hoàn thiện, bổ sung theo qui định.

Sở Lao động - Thương binh và Xã hội trả kết quả về Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện.

Bước 4: Đối tượng nhận kết quả tại Phòng Lao động -Thương binh và Xã hội cấp huyện nơi mình đăng ký nhân khẩu thường trú

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần hồ sơ bao gồm:

Bản khai cá nhân.

Danh sách thương binh đồng thời là bệnh binh.

Danh sách thương binh đồng thời là người hưởng chế độ MSLĐ.

Biên bản giám định y khoa: Chế độ thương binh, chế độ bệnh binh, chế độ mất sức lao động.

Quyết định hưởng chế độ bệnh binh hoặc mất sức lao động.

+ Số lượng hồ sơ: 02 (bộ)

d) Thời hạn giải quyết: 30 ngày làm việc, kể từ ngày nhận hồ sơ

1) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - TBXH

h) Lệ phí: không

i) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: không

K) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

1) Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng

Thông tư số 25/2006/TT-BLĐTBXH ngày 15/11/2007 của Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với Cách mạng

19. Thủ tục Giải quyết trợ cấp một lần cho người tham gia hoạt động kháng chiến được tặng thưởng Huân, Huy chương

a) Trình tự thực hiện:

Bước 1: Đối tượng chuẩn bị hồ sơ theo qui định nộp tại Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi đăng ký nhân khẩu thường trú

Bước 4: Đối tượng nhận kết quả tại UBND cấp xã nơi mình đăng ký nhân khẩu thường trú

c) Thành phần hồ sơ, số lượng hồ sơ:

+ Thành phần hồ sơ bao gồm:

Bản khai cá nhân ( Mẫu số 9KC1 ban hành kèm theoThông tư số 07/2006/TT- BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với Cách mạng)

Giấy chứng nhận của Hội đồng thi đua khen thưởng

Số lượng hồ sơ: 02 (02)

d) Thời hạn giải quyết: 30 ngày, kể từ ngày tiếp nhận hồ sơ

1) Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: cá nhân

e) Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Sở Lao động - TBXH

g) Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Quyết định hành trọ cấp

h) Lệ phí: không

k) Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:

i Bản khai cá nhân Bản khai cá nhân (Mẫu số 9KC1 ban hành kèm theo Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ trưởng Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với Cách mạng)

K) Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: không

1) Cần cứ pháp lý của thủ tục hành chính:

Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26/5/2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với Cách mạng

Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26/7/2006 của Bộ trưởng Bộ Lao động- Thương binh và Xã hội hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với Cách mạng.