Mẫu số 1 - Quyết định 2193/QĐ-UBND của Đắk Lắk

Biểu mẫu 1

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

-----------------------------

......, ngày .... tháng .... năm ......

ĐƠN KHIÊU NẠI

(Tài liệu, chứng từ kèm theo - nếu có)

NGƯỜI KHIÊU NẠI (Ký và ghi rõ họ tên)

(1) Tên cơ quan, tổ chức, cá nhân có thẩm quyền giải quyết khiếu nại.

(2) Họ tên của người khiêu nại,

Nếu là đại diện khiếu nại cho cơ quan, tổ chức thì ghi rõ chức danh, tên cơ quan, tổ chức mà mình đại diện.

Nếu là người được ủy quyền khiếu nại thì ghi rõ theo ủy quyền của cơ quan, tổ chức, cá nhân nào.

(3) Nội dung này do cơ quan giải quyết khiếu nại ghi.

(4) Khiêu nại lần đầu (hoặc lần hai) đối với quyết định, hành vi hành chính của ai?

(5) Nội dung khiêu nại

Ghi tóm tắt sự việc dẫn đến khiếu nại;

Yêu cầu (đề nghị) của người khiêu nại (nếu có);