Mẫu ĐƠN XIN XÉT CÔNG NHẬN TRÌNH ĐỘ CHUYÊN MÔN DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN (Mẫu số 1 - Thông tư 05/BYT-TT của Bộ Y tế)

Mẫu 1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN XÉT CÔNG NHẬN TRÌNH ĐỘ CHUYÊN MÔN
DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN

Kính gửi: Ông Giám đốc Sở y tế,

Thông qua các ông Chủ tịch UBND quận,

huyện, thị xã, thành phố và ông Trưởng phòng

hoặc Giám đốc Trung tâm y tế quận,

huyện, thị xã, thành phố.

Họ tên: Tuổi:

Bí danh (hoặc tên hiệu): Nam, nữ:

Sinh quán:

Trú quán:

Địa chỉ hành nghề:

Nơi công tác (nếu là cán bộ công nhân viên)

Đã làm nghề chuyên môn từ năm...... đến năm......

Tại..............

Chuyên môn gì:.........

Giấy phép hành nghề cũ:.... Số:... ngày... tháng... năm...

do Sở y tế...... cấp.

Nay làm đơn này đề nghị Sở y tế xét và cấp giấy công nhận trình độ chuyên môn Dược học cổ truyền (ghi cụ thể: lương dược, người chuyên môn bán thuốc sống v.v... )

Tôi xin cam đoan làm đúng với khả năng và phạm vi chuyên môn đã được Sở y tế duyệt.

Ngày tháng năm 19

Người làm đơn

Hồ sơ kèm theo:

Bản sơ yếu lý lịch

Giấy chứng nhận sức khoẻ

Giấy chứng nhận hành nghề cũ, bằng cấp (nếu có)

Bản kê khai tình hình

hoạt động chuyên môn.